Милан станет городом для некурящих
Отныне во многих общественных местах Милана курение запрещено. Но пока еще можно выкурить сигарету на открытом воздухе — с одним условием.
Места, на которые распространяется запрет, — это автобусные остановки, парки, стадионы, кладбища, зеленые зоны, спортивные площадки, места выгула собак и т.п. Решение только что вступило в силу, однако это лишь первый этап запрета на курение в Милане. К 2025 году такая мера должна распространиться на все открытые пространства в городе.
Пока что возможность ничего не нарушить и выкурить сигарету на открытом воздухе остается. Для этого нужно отойти на расстояние 10 метров от других людей.
Напомним, что в 2003 году Италия одной из первых стран Европы запретила курение в помещениях. И вот теперь Милан, первым из итальянских городов, ограничил курение и на улице.
Городские власти принимали это решение, чтобы сделать воздух чище. Доля сигаретного дыма в общем загрязнении окружающей среды критической роли не играет — около 8 процентов.
Поэтому запланированы и другие меры — снижение уровня выхлопных газов и дыма от отопительных установок.
Что слышно о запрете на курение (и штрафах!) в других туристических городах и странах?
Борьба с курением в Турции коснется и кальянов
Три тысячи евро — драконовский штраф за курение в автомобиле
За электронную сигарету в Таиланде можно угодить в тюрьму
Продажа сигарет лицам моложе 100 лет запрещается на Гавайях
Украинский безвиз: путешествие контрабандиста
Милан — один из самых густонаселенных городов Италии, а также один из самых загрязненных в Западной Европе. Не удивительно, что борьбе с заболеваниями органов дыхания здесь уделяют особое внимание.
Позицию городских властей в целом поддержали как курильщики, так и те, кто не курит. В частности, миланские курильщики согласны с тем, что нельзя заставлять окружающих вдыхать табачный дым.
Запрет не распространяется на электронные сигареты.
Новая Зеландия создаст «некурящее поколение»
Правительство Новой Зеландии представило национальный план действий по борьбе с табакозависимостью (Smokefree Aotearoa 2025 Action Plan), цель которого — сделать страну полностью «свободной от курения» уже к 2025 году. Одно из главных предложений — введение запрета на продажу табачных изделий представителям целого поколения — лицам, родившимся после 2004 года. В будущем планируется дальнейшее повышение разрешенного законом возраста для курения.
Среди других предложений властей — снижение уровня никотина в сигаретах, запрещение небиоразлагаемых фильтров, сокращение мест продажи табака пропорционально плотности населения районов.
Табак ежегодно убивает около 4,5 тысяч новозеландцев. Причем в большинстве случаев речь идет жителях с низким уровнем дохода, курение среди которых наиболее распространено: среди 20% беднейших новозеландцев доля курящих в четыре раза выше, чем среди 20% самых богатых.
Главный удар приходится на маори.
Ежедневно курят около 30% представительниц этого коренного народа Новой Зеландии, при этом рак — основная причина смертности женщин-маори и вторая — у мужчин-маори.
В целом, потребление табачных изделий — причина каждой четвертой в стране смерти от рака. Всего около полумиллиона новозеландцев курят ежедневно.
В то же время поддержали инициативу оздоровления нации не все. Противники новых предложений заявляют о возможных непредвиденных последствиях их одобрения, в частности, для бизнеса. Многие заговорили о будущем банкротстве владельцев небольших магазинов, а также о расширении «черного» рынка сигарет.
Правая партия ACT заявила, что снижение содержания никотина может привести к тому, что нынешние обладатели этой вредной привычки станут только больше курить, чтобы получить «свою дозу», а значит, вопрос о борьбе с неравенством в данном случае стоять не может: более бедные новозеландцы станут тратить больше денег. Негодуют критики и по поводу в принципе вмешательства властей в личную жизнь соотечественников.
По данным ВОЗ, каждый год табак уносит жизни более 8 миллионов человек во всем мире, из них около 1,2 миллиона – «пассивные курильщики». Эксперты организации утверждают, что у курящих людей риск развития тяжелого течения COVID-19 выше, чем у некурящих.
В Милане ужесточили правила курения на открытом воздухе
https://ria.ru/20210120/milan-1593868977.html
В Милане ужесточили правила курения на открытом воздухе
В Милане ужесточили правила курения на открытом воздухе — РИА Новости, 20.01.2021
В Милане ужесточили правила курения на открытом воздухе
Власти Милана ужесточили правила курения на открытом воздухе: вступившее в силу во вторник распоряжение мэрии запрещает употреблять табак в радиусе 10 метров от РИА Новости, 20.01.2021
2021-01-20T16:55
2021-01-20T16:55
2021-01-20T16:55
в мире
италия
милан
курение
/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content
/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content
https://cdnn21.img.ria.ru/images/96594/86/965948683_0:0:3072:1728_1920x0_80_0_0_0cf5f7bee1409126b2b127bfbb885571.jpg
РИМ, 20 янв – РИА Новости, Александр Логунов. Власти Милана ужесточили правила курения на открытом воздухе: вступившее в силу во вторник распоряжение мэрии запрещает употреблять табак в радиусе 10 метров от других людей. Исключение составляют так называемые «изолированные пространства».Согласно сообщению, свободными от курения стали остановки общественного транспорта, парки, кладбища и спортивные сооружения, детские городки и площадки для выгула собак.С 1 января 2025 года запрет на курение будет распространен на все открытые общественные места, заявили в мэрии.Для нарушителей антитабачных мер предусмотрены штрафы от 40 до 240 евро. Как ожидается, их начнут применять постепенно, чтобы дать курильщикам привыкнуть к новым правилам.Кроме того, миланские власти обязали все автозаправочные станции установить зарядки для электромобилей к 2023 году.
https://ria.ru/20201119/kurenie-1585274154.html
https://ria.ru/20200903/kurenie-1576672546.html
италия
милан
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
2021
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
Новости
ru-RU
https://ria.ru/docs/about/copyright.html
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
https://cdnn21.img.ria.ru/images/96594/86/965948683_341:0:3072:2048_1920x0_80_0_0_1c5c709bc9c84e94804fb02be8650072.jpgРИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
в мире, италия, милан, курение
РИМ, 20 янв – РИА Новости, Александр Логунов. Власти Милана ужесточили правила курения на открытом воздухе: вступившее в силу во вторник распоряжение мэрии запрещает употреблять табак в радиусе 10 метров от других людей. Исключение составляют так называемые «изолированные пространства».Согласно сообщению, свободными от курения стали остановки общественного транспорта, парки, кладбища и спортивные сооружения, детские городки и площадки для выгула собак.
19 ноября 2020, 02:02
Роспотребнадзор рассказал, на сколько курение сокращает жизньС 1 января 2025 года запрет на курение будет распространен на все открытые общественные места, заявили в мэрии.
«Эти меры, — уточняет мэрия в примечании, — имеют двойную цель: они помогают снизить уровень PM10 (диаметром меньше 10 микрометров – прим. ред.), то есть загрязняющих частиц, вредных для легких, и защитить здоровье граждан от активного и пассивного курения в общественных и часто посещаемых местах, в том числе популярных у несовершеннолетних».
Для нарушителей антитабачных мер предусмотрены штрафы от 40 до 240 евро. Как ожидается, их начнут применять постепенно, чтобы дать курильщикам привыкнуть к новым правилам.
Кроме того, миланские власти обязали все автозаправочные станции установить зарядки для электромобилей к 2023 году.
3 сентября 2020, 12:26
В России разработали план мероприятий по сокращению куренияВ баре «Ровесник» теперь можно сдать на переработку электронные сигареты |
Экоактивисты уже давно говорят о вреде электронных сигарет, причем в контексте состояния окружающей среды их больше волнует не здоровье потребителей, а то, что устройства часто утилизируют неправильно. Разобраться с этой проблемой решил московский бар «Ровесник». В заведении появились контейнеры для приема электронных сигарет, которые после отправятся на переработку. Как объяснили представители бара в комментариях, помогать экологично избавляться от использованных устройств им будет проект «Собиратор».
Чтобы внести момент интерактива в этот процесс, «Ровесник» решил оригинально подойти к сбору отходов: в баре поставили две коробки, подписав их «светлое» и «вишневое». Таким образом, посетители смогут не только сдать на переработку электронки, но и поучаствовать в суперважном опросе. «Выбрасывать электронки в мусорку — плохая идея, лучше приносите их к нам, а мы отправим их на переработку. А заодно выясним пару важных моментов: светлое или вишневое, первый или второй этаж, Дрейк или Канье, *ваш вариант*», — написала в инстаграме команда «Ровесника».
Этой осенью собирать мусор для переработки стали и на «Флаконе»: там в начале сентября открылись первые в Москве дроп-станции — специальные боксы, куда можно сдать использованную жевательную резинку. Такая привычная вещь, как жвачка, может нанести серьезный ущерб природе: на улицах российских городов за год оказывается порядка 1,4 тыс. резинок. Новые дроп-станции позволят превратить потенциальный загрязнитель городской среды в материал для создания лимитированных кроссовок с эксклюзивным дизайном от американского дизайнера Shane Gonzales и российского кастомайзера Maggi.
В мире запускаются и более глобальные экологические проекты. Например, в Индонезии недавно появился музей, на все 100% созданный из пластика. На создание музея ушло три месяца, строительным материалом послужили одноразовые бутылки, пакеты и пищевые обертки. Полностью пластиковый музей уже сам по себе является экспонатом, а внутри него есть и другие примечательные произведения, такие как статуя Деви Шри, богини процветания, которой поклоняются яванцы. Статуя полностью вписывается в концепцию: юбку для богини сделали из пакетиков от приправ, а также соломинок для коктейлей. Авторы этого проекта надеются, что пластиковый музей сможет привлечь внимание к глобальной проблеме. Фото: инстаграм @rovesnik.barНаша команда | Stony Brook Children’s
Все наши госпиталисты работают как лечащие педиатры в общей педиатрии и в отделениях для новорожденных. Наши госпиталисты также оказывают медицинскую помощь педиатрическим пациентам в нескольких групповых домах и в учреждениях долгосрочного ухода в общине.
В нашем клиническом штате работают сертифицированные педиатры.
Марибет Читкара, начальник отдела MD
Rachel Boykan, MD
Margaret Connolly, MD
Candice Foy, MD
Lisa Wilks-Gallo, MD
Taly Glaubach, MD
Monica Lee, MD
Д.м.н., кафедра педиатрии
Марибет Читкара, MD Dr.Марибет Читкара — сертифицированный педиатр-госпиталь и руководитель отделения детской больничной медицины. Она также является медицинским директором педиатрического отделения неотложной помощи, участвуя в нескольких инициативах по обеспечению качества ухода за педиатрическими стационарными пациентами в Детском центре Stony Brook Children’s. Кроме того, д-р Читкара является директором по обучению студентов-медиков в области педиатрии, курируя всю образовательную деятельность Медицинской школы Возрождения в Университете Стоуни-Брук, когда они сменяют друг друга в рамках кафедры педиатрии.Ее академические интересы включают разработку и внедрение новых образовательных стратегий для последипломного медицинского образования.
Josette Bianchi-Hayes, MD Доктор Josette Bianchi-Hayes — сертифицированный педиатр и сертифицированный госпиталист. До прихода в Стоуни Брук в 2012 году в качестве педиатра она работала общественным педиатром.Доктор Бианки-Хейс оказывает помощь новорожденным в отделении матери и ребенка и детям всех возрастов в педиатрическом стационаре, которые госпитализированы с самыми разными заболеваниями, от тяжелых осложнений обычных заболеваний до редких и хронических заболеваний. Исследования доктора Бьянки-Хейса включают использование технологий для поддержки здоровья детей, влияние увеличения веса на астму у детей и объединение медицинских учреждений. Она интересуется здоровьем врачей и руководит исследовательской программой педиатрических врачей-ординаторов.
Рэйчел Бойкан, доктор медицины Доктор Рэйчел Бойкан является сертифицированным госпиталистом. Она оказывает помощь детям всех возрастов в нашем педиатрическом стационаре, которые госпитализированы с самыми разными заболеваниями, а также нашим новорожденным в нашем отделении матери и ребенка.Доктор Бойкан также является заместителем директора программы педиатрической ординатуры в Детской больнице Стоуни Брук. Научные интересы доктора Бойкана включают изучение пассивного курения среди госпитализированных детей, употребления электронных сигарет / электронных сигарет подростками и обучение местных жителей. В 2012 году она возглавила партнерство между Stony Brook Children’s и организацией штата Нью-Йорк для курильщиков
Маргарет Коннолли, доктор медицины
Доктор Маргарет Коннолли — сертифицированный педиатрический госпиталь, который также является медицинским директором отделения для новорожденных и ответственным за безопасность пациентов для решений по обеспечению безопасности пациентов в детской больнице Стоуни-Брук.Ее академические интересы включают медицину новорожденных с акцентом на пропаганду и поддержку грудного вскармливания, профилактику и распознавание раннего неонатального сепсиса, оценку и лечение детей с лихорадкой, а также повышение качества стационарной педиатрической помощи посредством применения научно обоснованных рекомендаций и стандартизации помощи. .Кэндис Фой, MD Dr.Кэндис Фой занимается уходом и лечением госпитализированных детей, в том числе детей со сложными заболеваниями. Кроме того, она уделяет особое внимание безопасности пациентов и повышению качества — с постоянной целью разработки инновационных решений для улучшения впечатлений пациентов.
Тали Глаубах, MD
Д-р Тали Глаубах — педиатр, имеющий сертификаты дополнительных специальностей в детской гематологии-онкологии и педиатрической больничной медицине. С 2014 года работает педиатром-госпиталистом, специализируясь на уходе за госпитализированными детьми от рождения до раннего взрослого возраста. Она лечит широкий спектр заболеваний, от ухода за здоровым новорожденным до тяжелых осложнений обычных заболеваний, а также редких и хронических заболеваний.Она также является преданным учителем и педагогом, для чего она закончила стипендию для магистров-клинических педагогов. Ее клинические и академические интересы включают высшее и послевузовское медицинское образование с особым акцентом на образовательные подходы, способствующие развитию критического мышления. Она является директором курса медицинского факультатива для старших педиатров больницы, педиатрического студента-медика, переходящего в ординатуру, и участвует в работе многочисленных комитетов по медицинскому образованию для разработки и реализации образовательных инициатив как на местном, так и на национальном уровнях.
Monica Lee, MD Доктор Моника Ли — педиатр, сертифицированный советом директоров, специализирующийся на уходе за госпитализированными детьми от новорожденных до молодых взрослых, а также на уходе за детьми со сложными медицинскими потребностями. Она также занимается обрезанием новорожденных как в отделении для новорожденных, так и в отделении интенсивной терапии новорожденных.Доктор Ли стремится предоставлять комплексную медицинскую помощь, ориентированную на семью, в тесном сотрудничестве со специалистами среднего звена, хирургами, терапевтами, медсестрами и другими членами медицинской команды. Она занимается обучением ординаторов и студентов-медиков и входит в несколько комитетов по повышению качества. Интересы доктора Ли включают отсутствие продовольственной безопасности, пропаганду и поддержку грудного вскармливания.
Курение сигарет и риск рака щитовидной железы: когортное исследование
Pellegriti, G., Frasca, F., Regalbuto, C., Squatrito, S. & Vigneri, R. Растущая заболеваемость раком щитовидной железы во всем мире: обновленная информация об эпидемиологии и факторах риска. J. Cancer Epidemiol. 2013 , 965212 (2013).
Артикул Google ученый
Стюарт Б. В., Уайлд К. Всемирный доклад о раке, 2014 г. Международное агентство по изучению рака. Всемирная организация здравоохранения. 2014; 505.
Китахара, К.М. и Соса, Дж. А. Изменение заболеваемости раком щитовидной железы. Nat. Rev. Endocrinol. 12 , 646–653 (2016).
Артикул Google ученый
Виньери Р., Маландрино П. и Виньери П. Изменяющаяся эпидемиология рака щитовидной железы: почему растет заболеваемость? Curr. Opin. Онкол. 27 , 1–7 (2015).
Артикул Google ученый
Абуалула Н. А., Родан М. Ф., Миллиган Р. А., Якобсен К. Х. Самооценка здоровья американских подростков с диабетом 1 типа в реестре клиник обмена СД1. J Осложнения диабета. 2018; 32 (1): 83–8.
Артикул Google ученый
Hallquist, A., Hardell, L., Degerman, A. & Boquist, L. Профессиональное воздействие и рак щитовидной железы: результаты исследования случай-контроль. Eur. J. Cancer Prev. 2 , 345–349 (1993).
CAS Статья Google ученый
Galanti, M. R. et al. Репродуктивный анамнез и курение сигарет как факторы риска рака щитовидной железы у женщин: популяционное исследование случай-контроль. Эпидемиология рака, биомаркеры и профилактика: публикация Американской ассоциации исследований рака, спонсируемая Американским обществом профилактики. Онкология 5 , 425–431 (1996).
CAS Google ученый
KreigerN., & ParkesR. Курение сигарет и риск рака щитовидной железы. Eur. J. Cancer 36 , 1973–1969 (2000).
Артикул Google ученый
Россинг, М. А., Кушинг, К. Л., Фойгт, Л. Ф., Виклунд, К. Г. и Далинг, Дж. Р. Риск папиллярного рака щитовидной железы у женщин в связи с курением и употреблением алкоголя. Эпидемиология 11 , 49–54 (2000).
CAS Статья Google ученый
Мак, У. Дж., Престон-Мартин, С., Бернштейн, Л. и Цянь, Д. Образ жизни и другие факторы риска рака щитовидной железы у женщин округа Лос-Анджелес. Ann. Эпидемиол. 12 , 395–401 (2002).
Артикул Google ученый
Mack, W. J. et al. Объединенный анализ исследований рака щитовидной железы случай-контроль: курение сигарет и потребление алкоголя, кофе и чая. Контроль причин рака 14 , 773–785 (2003).
Артикул Google ученый
Zivaljevic, V. et al. Курение сигарет как фактор риска рака щитовидной железы у женщин. Тумори 90 , 273–275 (2004).
Артикул Google ученый
Guignard, R., Truong, T., Rougier, Y., Baron-Dubourdieu, D. & Guenel, P. Употребление алкоголя, курение табака и антропометрические характеристики как факторы риска рака щитовидной железы: по всей стране исследование случай-контроль в Новой Каледонии. Am. J. Epidemiol. 166 , 1140–1149 (2007).
Артикул Google ученый
Nagano, J. et al. Исследование случай-контроль в Хиросиме и Нагасаки, посвященное изучению нерадиационных факторов риска рака щитовидной железы. J. Epidemiol. 17 , 76–85 (2007).
Артикул Google ученый
Zivaljevic, V. et al. Факторы риска высокодифференцированного рака щитовидной железы у мужчин. Тумори 99 , 458–462 (2013).
Артикул Google ученый
Мён, С. К., Ли, К. В., Ли, Дж., Ким, Дж. И Ким, Х. С. Факторы риска рака щитовидной железы: исследование методом случай-контроль у взрослых корейцев. Cancer Res. Относиться. 49 , 70–78 (2017).
Артикул Google ученый
Meinhold, C. L.и другие. Нерадиационные факторы риска рака щитовидной железы в исследовании американских радиологов-технологов. Am. J. Epidemiol. 171 , 242–252 (2010).
Артикул Google ученый
Кабат, Г. К., Ким, М. Ю., Вактавски-Венде, Дж. И Рохан, Т. Е. Курение и употребление алкоголя в связи с риском рака щитовидной железы у женщин в постменопаузе. Cancer Epidemiol. 36 , 335–340 (2012).
CAS Статья Google ученый
Kitahara, C.M. et al. Курение сигарет, употребление алкоголя и риск рака щитовидной железы: объединенный анализ пяти проспективных исследований в Соединенных Штатах. Контроль причин рака 23 , 1615–1624 (2012).
Артикул Google ученый
Blakely, T. et al. Связь активного курения с множественными формами рака: когорты национального регистра рака переписи населения с количественным анализом систематической ошибки. Контроль причин рака 24 , 1243–1255 (2013).
Артикул Google ученый
Ирибаррен, К., Хаселкорн, Т., Текава, И. С. и Фридман, Г. Д. Когортное исследование рака щитовидной железы у населения области залива Сан-Франциско. Внутр. J. Cancer 93 , 745–750 (2001).
CAS Статья Google ученый
Джи, С. Х., Самет, Дж. М., Орр, Х., Ким, Дж. Х. и Ким, И. С. Курение и риск рака у корейских мужчин и женщин. Контроль причин рака 15 , 341–348 (2004).
Артикул Google ученый
Наварро Сильвера, С. А., Миллер, А. Б. и Рохан, Т. Е. Факторы риска рака щитовидной железы: проспективное когортное исследование. Внутр. J. Cancer 116 , 433–438 (2005).
Артикул Google ученый
Чо, Ю. А. и Ким, Дж. Риск рака щитовидной железы и статус курения: метаанализ. Контроль причин рака 25 , 1187–1195 (2014).
Артикул Google ученый
Виерсинга, В. М. Курение и щитовидная железа. Clin. Эндокринол. 79 , 145–151 (2013).
CAS Статья Google ученый
Уинслоу, У. С., Роде, Л. и Нордестгаард, Б. Г. Высокое потребление табака снижает массу тела: исследование методом менделевской рандомизации Копенгагенского общего исследования населения. Int J. Epidemiol. 44 , 540–550 (2015).
Артикул Google ученый
Boelaert, K. Связь между концентрацией ТТГ в сыворотке и раком щитовидной железы. Endocr. -Релат. Рак 16 , 1065–1072 (2009).
CAS Статья Google ученый
Солдин, О. П., Гугенур, Б. Э., Гилберт, С. З., Лэнди, Х.J. & Soldin, S. J. Уровни гормонов щитовидной железы, связанные с активным и пассивным курением сигарет. Щитовидная железа 19 , 817–823 (2009).
CAS Статья Google ученый
Chang, Y. et al. Метаболически здоровое ожирение и развитие хронической болезни почек: когортное исследование. Ann. Междунар. Med. 164 , 305–312 (2016).
Артикул Google ученый
Zhang, Y. et al. Гормоны щитовидной железы и риск смерти у эутиреоидных людей: исследование здоровья Кангбук Самсунг. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 99 , 2467–2476 (2014).
CAS Статья Google ученый
Парк, Дж. Т., Ким, Б. Г. и Джун, Х. Дж. Потребление алкоголя и вопросник CAGE у взрослых корейцев: результаты Второго национального обследования здоровья и питания Кореи. J. Korean Med. Sci. 23 , 199–206 (2008).
Артикул Google ученый
Фернандес-Сола, Дж. Сердечно-сосудистые риски и преимущества умеренного и тяжелого потребления алкоголя. Nat. Rev. Cardiol. 12 , 576–587 (2015).
Артикул Google ученый
Wen, C.P. et al. Подвержены ли азиаты большему риску смертности из-за избыточного веса, чем кавказцы? Новое определение ожирения для азиатов. Public Health Nutr. 12 , 497–506 (2009).
Артикул Google ученый
Всемирная организация здравоохранения, Региональное бюро для Западной части Тихого океана. Азиатско-Тихоокеанский регион: новое определение ожирения и его лечения (Сидней, Health Communications Australia, 2000).
Chang, Y. et al. Метаболически здоровое ожирение и кальцификация коронарных артерий. J. Am.Coll. Кардиол. 63 , 2679–2686 (2014).
Артикул Google ученый
Matthews, D. R. et al. Оценка модели гомеостаза: инсулинорезистентность и функция бета-клеток по концентрации глюкозы в плазме натощак и концентрации инсулина у человека. Diabetologia 28 , 412–419 (1985).
CAS Статья Google ученый
Royston, P.И Пармар, М. К. Гибкие параметрические модели пропорциональных рисков и пропорциональных шансов для цензурированных данных о выживаемости с применением к прогностическому моделированию и оценке эффектов лечения. Stat. Med. 21 , 2175–2197 (2002).
Артикул Google ученый
Майя, А. Л., Вайнер, С. М. и Варгас, К. В. Достижения и противоречия в лечении медуллярной карциномы щитовидной железы. Curr.Opin. Онкол. 29 , 25–32 (2017).
Артикул Google ученый
Asvold, B.O., Bjoro, T. & Vatten, L.J. Связь сывороточного ТТГ с высокой массой тела различается у курильщиков и никогда не куривших. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 94 , 5023–5027 (2009).
Артикул Google ученый
Derwahl, M. & Nicula, D.Эстроген и его роль в раке щитовидной железы. Endocr.-Relat. Рак 21 , T273 – T283 (2014).
CAS Статья Google ученый
Caturegli, P. et al. Анатабин улучшает экспериментальный аутоиммунный тиреоидит. Эндокринология 153 , 4580–4587 (2012).
CAS Статья Google ученый
Balkwill, F.И Мантовани, А. Воспаление и рак: возвращение к Вирхову? Ланцет 357 , 539–545 (2001).
CAS Статья Google ученый
Ресенде де Пайва, К., Гронхой, К., Фельдт-Расмуссен, У. и фон Бухвальд, К. Связь между тиреоидитом Хашимото и раком щитовидной железы у 64 628 пациентов. Передний Онкол. 7 , 53 (2017).
Артикул Google ученый
Нурелдин, С. И. и Туфано, Р. П. Ассоциация тиреоидита Хашимото и рака щитовидной железы. Curr. Opin. Онкол. 27 , 21–25 (2015).
Артикул Google ученый
Jung-Choi, K.H., Khang, Y.H. & Cho, H.J. Скрытые курящие женщины в Азии: сравнение показателей распространенности курения, о которых сообщают сами пациенты, с подтвержденными котинином показателями распространенности курения в репрезентативных национальных данных по азиатскому населению. Tob.Контроль. 21 , 536–542 (2012).
Артикул Google ученый
Корейский институт здравоохранения и социальных дел. Статистика здравоохранения Кореи, 2010 г .: Национальное обследование состояния здоровья и питания Кореи (KNHANES V-1), 2011 г.
Разработка и экспериментальное внедрение электронной системы медицинских записей для автоматического направления больных раком на лечение от употребления табака
Int J Environ Res Public Health.2020 июн; 17 (11): 4054.
Thulasee Jose
1 Отделение анестезиологии и периоперационной медицины, клиника Майо, Рочестер, Миннесота 55902, США; [email protected]
Джошуа В. Охде
2 Центр клинических и трансляционных наук, клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота 55902, США; [email protected]
Дэвид О. Уорнер
1 Отделение анестезиологии и периоперационной медицины, клиника Майо, Рочестер, Миннесота 55902, США; удэ[email protected]
1 Отделение анестезиологии и периоперационной медицины, клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота 55902, США; [email protected] 2 Центр клинических и трансляционных наук, клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота 55902, США; [email protected]Поступила в редакцию 24 апреля 2020 г .; Принято 3 июня 2020 г.
Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья представляет собой статью в открытом доступе, распространяемую в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /). Эту статью цитировали в других статьях в PMC.Abstract
Продолжение употребления табака после постановки диагноза рака вредно для лечения и выживания. В настоящее время доступность основанных на фактических данных методов лечения онкологическими заболеваниями табаком невысока. В рамках Инициативы по прекращению употребления табака Национального института рака онкологический центр клиники Мэйо разработал процесс на основе электронных медицинских карт (EHR, Epic © ) для автоматического направления амбулаторных онкологических пациентов на лечение от употребления табака, независимо от намерения прекратить употребление табака. употребление табака («отказ»).Для направления к специалисту и планирования пациентов, осуществляемого с помощью рекомендаций по передовой практике (BPA), адресованных персоналу, который размещает пациентов, не требуется совместной подписи со стороны врачей. Этот процесс был апробирован в течение шестинедельного периода, начиная с июля 2019 года, в отделении медицинской онкологии клиники Мэйо, Рочестер, Миннесота. Все онкологические пациенты, употреблявшие табак, были направлены на лечение табаком обслуживающим персоналом ( n = 210). Из них 150 (71%) записались на прием для лечения от табака, а 25 (17%) выполнили его.Мы пришли к выводу, что основанный на EHR подход «отказа» для направления пациентов на лечение табачной зависимости, не требующий активного участия клиницистов, возможен в клинической практике онкологии. Необходима дальнейшая работа по увеличению доли запланированных пациентов, которые посещают свои приемы.
Ключевые слова: электронная медицинская карта, табак, курение, рак, отказ
1. Введение
Употребление табака является основной причиной заболеваемости и смертности от рака в Соединенных Штатах, составляя примерно 30% всех онкологических заболеваний. смертность [1].Лечение онкологических больных, употребляющих табак, является эффективным [2, 3], но доступ к услугам по лечению отказа от табака среди онкологических больных невелик [4]. Немногие онкологические центры в США постоянно предоставляют услуги по лечению табака [5,6], и до недавнего времени примерно две трети комплексных онкологических центров, назначенных Национальным институтом рака (NCI), не предоставляли даже элементарных элементов лечения табака, таких как обучение пациентов брошюры [5]. Даже в тех центрах, которые предоставляют доступ к услугам по лечению табака, немногие пациенты обращаются к этим услугам [7].Продолжение употребления табака после постановки диагноза рака увеличивает риск токсичности, связанной с лечением, рецидива рака, заболеваемости, смертности и увеличивает общие затраты на лечение [8,9,10,11,12]. Таким образом, необходимы новые подходы для решения проблемы употребления табака в качестве приоритета клинической практики, а также для обеспечения постоянного доступа к услугам по лечению табака. В рамках программы NCI Cancer Moonshot℠ NCI запустила Инициативу по прекращению курения в онкологических центрах (C3I) для реализации устойчивых инициатив по борьбе против табака в онкологических центрах США [13].
В 2018 году онкологический центр Mayo Clinic (MCCC) присоединился к инициативе C3I. Инициатива по внедрению MCCC предназначена для направления всех онкологических больных, употребляющих табак, к специалистам по лечению табака (TTS) в Центре никотиновой зависимости Mayo Clinic (NDC) [14]. Процесс направления был разработан таким образом, чтобы охватить всех пациентов, независимо от их готовности бросить курить, и требовал, чтобы пациенты, не желающие участвовать, активно «отказывались» от лечения, отклоняя направление NDC. Подход «отказа» [15] обещает расширить доступ к услугам по лечению табака в клинических условиях, а не направлять только тех пациентов, которые выразили явное желание лечения («согласие»).Для пациентов, которые еще не готовы бросить курить, направление в NDC может также принести пользу, поскольку дает просвещение о влиянии употребления табака на лечение рака, а также планирует поддержку и стратегии для будущих попыток прекращения лечения.
Уникальным компонентом внедрения является предоставление рекомендаций по передовой практике (BPA) в системе электронных медицинских карт (EHR) Epic © для персонала, который помещает пациента в палату. Эти сотрудники назначают встречу в НЦД без разрешения провайдера онкологии (т.д., врач или медсестра и фельдшер), облегчая их рабочую нагрузку. В этом отчете мы описываем разработку и внедрение BPA, а также результаты пилотного внедрения нового клинического рабочего процесса в амбулаторной онкологической практике.
2. Материалы и методы
Настройка: MCCC — это назначенный NCI комплексный онкологический центр с основными кампусами в Миннесоте, Флориде и Аризоне, а также сеть из 12 онкологических клиник в Миннесоте, Висконсине и Айова.Клиническая практика поддерживается поставщиком электронных медицинских карт Epic © Systems Corporation с 2018 года. Ежегодно лечение получают около 157 000 онкологических пациентов. Работа по проектированию и пилотному внедрению, описанная в этом отчете, была проведена в отделении медицинской онкологии клиники Мэйо в Рочестере, штат Миннесота, в качестве предвестника более позднего внедрения системы в MCCC.
Этическое одобрение : Этот проект считался инициативой по повышению качества в соответствии с Политикой клиники Мэйо и, таким образом, был исключен из рассмотрения Советом институциональной экспертизы.Это было проведено в соответствии с 45 CFR 46.102.
Процесс разработки: Первоначальные собеседования, включая практическое руководство и заинтересованные стороны в управлении, а также наблюдения за текущей практикой проводились исследовательским персоналом для определения текущего рабочего процесса, связанного с употреблением табака. Возможности Epic © по отчетности и регистрации также использовались для определения действующей на тот момент документации по употреблению табака и схем направления к специалистам. Основные выводы, которые повлияли на новую структуру рабочего процесса, включают следующее:
В Epic © статус употребления табака записывается в разделе социальной истории.Несмотря на то, что существует существующая политика, требующая, по крайней мере, ежегодного подтверждения статуса употребления табака, этот раздел не всегда документируется и не отслеживается на предмет соблюдения.
Поставщики онкологических услуг не всегда документировали разговоры со своими пациентами об употреблении табака, а диагноз «никотиновая зависимость» часто не включался в списки проблем пациентов.
Провайдеры онкологии поддерживали регулярное направление пациентов для лечения от употребления табака и были готовы поощрять своих пациентов посещать приемы NDC, но с осторожностью относились к дальнейшим электронным напоминаниям или системам заказов, которые добавили бы к их и без того значительному бремени взаимодействия с EHR.
Медицинский персонал союзников, который «помещает» пациентов в кабинет (т. Е. Доставляет пациента в кабинет для осмотра и собирает основную демографическую и медицинскую информацию, далее именуемый «обслуживающий персонал»), был заинтересован в участии в процессе, который поможет больным раком решить проблему употребления табака, даже если это добавит к их обязанностям.
На основании этих выводов и соображений, описанных во введении, были сформулированы следующие принципы разработки:
Текущий статус употребления табака должен регулярно выясняться в рамках процесса помещения онкологического пациента в палату.
Все нынешние (определяемые как любое употребление табака в течение последних 30 дней) потребители табака должны быть направлены в NDC независимо от непосредственного намерения бросить курить с использованием парадигмы отказа от курения; то есть направление на лечение от табака является по умолчанию.
Процесс направления должен включать минимальную нагрузку на поставщика, такую как дополнительные напоминания или совместное подписание заказов.
Медицинские работники должны быть осведомлены о том, что их пациенты в настоящее время употребляют табак и что они были направлены на лечение от табака, чтобы они могли поощрять их посещение.
Дизайн BPA: На основе этих принципов проектирования был создан BPA как инструмент поддержки принятия решений в Epic © (). BPA помогает обслуживающему персоналу выполнять три задачи. Сначала персонал спрашивает об употреблении табака в течение последних 30 дней (включая электронные сигареты). Для тех, кто отвечает утвердительно, выполняются две дополнительные задачи: отправка запроса на направление NDC и добавление «никотиновой зависимости» в список «диагноз посещения» в документации последующей встречи с поставщиком медицинских услуг.Эти действия установлены как варианты по умолчанию для BPA. Предлагаемый сценарий предоставляется обслуживающему персоналу для использования при информировании пациента о направлении в NDC. На этом этапе пациентам не предоставляется возможность отказаться от направления; Персонал, работающий в палате, должен направлять все вопросы пациентов о направлении их соответствующему врачу. Для процесса направления NDC не требуется одновременная подпись клиницистом запроса на прием в NDC.
Epic © Уведомление о передовых методах вмешательства в связи с употреблением табака.
Основанная на правилах логика принятия решения для BPA представлена в Приложении A. Таким образом, BPA появляется во время процесса помещения в палату при посещении амбулаторного кабинета для пациентов, не имеющих информации об употреблении табака в разделе социальной истории EHR или для пациенты, которые указали, что в настоящее время употребляют табак. BPA не отображается, если направление NDC уже было направлено в течение последних 90 дней или если пациент указал, что он в прошлом или никогда не курил. Дополнительные ограничения на основе правил использовались в логике BPA, чтобы избежать вмешательства BPA в другие задачи, связанные с EHR, которые должен выполнять обслуживающий персонал.Этот подход был выбран, чтобы сбалансировать нагрузку на персонал и пациентов с целью продолжения проведения вмешательств с разумной периодичностью.
В сочетании с BPA была разработана «SmartPhrase» для облегчения документирования онкологическим провайдером разговоров, связанных с употреблением табака. SmartPhrases — это инструмент информатики в Epic © , который вставляет предварительно заполненные тексты в клинические заметки и может быть реализован на нескольких уровнях внутри организации. SmartPhrase системного уровня может использоваться всеми поставщиками медицинских услуг в организации.Разработанный SmartPhrase был назван «табак», и в его клинической заметке была добавлена следующая фраза: «Пациент употребляет табак, и ему предложили записаться на прием в Центр никотиновой зависимости». Использование SmartPhrase для врачей было необязательным.
Клинический рабочий процесс: В новом рабочем процессе для амбулаторного посещения, после того, как нынешний курильщик поселяется в квартире и направление NDC передается через BPA, врачи завершают свое клиническое посещение. Затем пациент «проверяется» у сотрудников по расписанию, чтобы записаться на прием для дальнейшего тестирования или консультативных посещений.Персонал по расписанию назначает встречу в NDC во время выписки для пациентов, направленных через BPA. Варианты записи на прием включают личный визит в центральный центр NDC (предпочтительно) или телефонный консультационный визит.
Внедрение: Внедрение процессов информатики в клиническую практику потребовало усилий множества экспертов в области информационных технологий. Также требовались обзоры со стороны нескольких институциональных комитетов, поскольку многие аспекты системы были новы для учреждения.Например, этот BPA был первым, кто был направлен для размещения персонала в клинике Mayo, первым, кто предоставил направление, которое не требует совместной подписи поставщика, и первым, кто не включал вариант «отказ пациента» для направлений. Одобрениям на разрешение доступа к информатике способствовал тот факт, что эта работа была поддержана NCI и получила сильную поддержку со стороны всех заинтересованных сторон.
Амбулаторная практика отделения медицинской онкологии клиники Мэйо в Рочестере, штат Миннесота, была выбрана в качестве пилотной площадки для внедрения, поскольку эта практика контактирует со значительным количеством онкологических больных, наблюдаемых в MCCC.Руководство подразделения было задействовано в начале реализации и оказало большую поддержку. Обслуживающий персонал также был вовлечен в процесс разработки рабочего процесса и внес значительный вклад в общий дизайн клинического рабочего процесса и BPA. Модуль онлайн-обучения был разработан для обучения персонала, включая ознакомление как с новым рабочим процессом, так и с тем, какие услуги пациенты получали в НЦД. Кроме того, сотрудники NDC провели для обслуживающего персонала очное обучение, объясняющее новый рабочий процесс.
В рамках общей стратегии внедрения были разработаны брошюры по взаимодействию с пациентами, брошюры по обучению поставщиков и плакаты по взаимодействию с поставщиками услуг. Общий план коммуникаций, посвященный этой инициативе всему учреждению, был разработан и реализован институциональным ресурсом. В качестве физических ресурсов для обслуживающего персонала и поставщиков услуг были разработаны отдельные краткие справочные руководства в Epic © . Всем поставщикам медицинских услуг из отдела медицинской онкологии было предложено посетить живую презентацию исследователей исследования до даты внедрения; все врачи получили электронное письмо от кафедры медицинской онкологии с описанием новых рабочих процессов в рамках инициативы.
Оценка: Чтобы предоставить предварительную оценку эффективности процесса направления через BPA, следующие показатели были оценены за 6-недельный период (с 15 июля 2019 г. по 23 августа 2019 г.), начинающийся через неделю после внедрения, что позволило недельный период «обкатки». Для сравнения также было определено количество пациентов, получивших амбулаторное посещение в отделении медицинской онкологии за 6 недель до внедрения (с 27 мая 2019 г. по 5 июля 2019 г.). Источники данных для оценки включали аналитические отчеты в Epic © из отдела медицинской онкологии и отчеты о приемах пациентов из NDC.
3. Результаты
Процесс BPA был внедрен в Отделении медицинской онкологии 8 июля 2019 года. За 6 недель до внедрения BPA и рабочего процесса (с 27 мая 2019 года по 5 июля 2019 года) было выполнено 6371 амбулаторное посещение. 4553 уникальных пациента. В общей сложности девяти пациентам из отделения медицинской онкологии был назначен прием в НЦД. Из этих девяти пациентов четверо закончили, двое отменили, а трое не явились на прием. В Epic © статус употребления табака записывается в разделе социальной истории.До введения в действие статус употребления табака отсутствовал почти у 30% пациентов в реестре больных раком MCCC.
Результаты после внедрения за 6-недельный период (15 июля 2019–23 августа 2019) изложены в. За это время было осуществлено 6699 амбулаторных визитов 4758 уникальных пациентов. Из этих пациентов 864 (18%) получали BPA. Из этих 864 694 (80%) получили BPA, потому что их статус употребления табака был неизвестен (т. Е. Не было никакой информации в разделе употребления табака в социальном анамнезе на момент помещения пациента в палату).Из 864 пациентов, получавших BPA, 654 (76%) пациентов были отмечены персоналом кабинета, что они никогда не употребляли табак, употребляли табак более 30 дней назад или уже лечились от употребления табака. Все оставшиеся 210 пациентов, получивших BPA и в настоящее время употребляющих табак, были направлены в НЦД персоналом по ночлежке. Из 210 пациентов, направленных в НЦД, 150 (71%) записались на прием в НЦД по завершении визита к врачу-онкологу. Из них 68 (45%) впоследствии отменили свое назначение в NDC, 57 (38%) не пришли на первое запланированное посещение и 25 (17%) посетили свое назначение в NDC в течение 6-недельного периода оценки пилотного проекта ().
Результаты предупреждений о передовом опыте (BPA) на основе электронных медицинских карт (EHR) и назначений специалиста по лечению табака (TTS) в течение первых шести недель внедрения в Отделении медицинской онкологии, Рочестер, Миннесота. Значения — это количество пациентов в каждой категории за этот период времени. NDC, Центр никотиновой зависимости, Рочестер, Миннесота.
4. Обсуждение
Основная проблема в том, чтобы помочь больным раком бросить курить, заключается не в отсутствии эффективных вмешательств, а в том, что использование этих вмешательств на практике крайне низко.Инициатива онкологического центра NCI по прекращению употребления табака направлена на улучшение обеспечения эффективного лечения употребления табака для всех онкологических больных.
Попытки побудить клиницистов предлагать своим пациентам, употребляющим табак, меры по борьбе с употреблением табака, дали неоднозначные результаты [16]. Например, примерно 80% всех курильщиков сигарет в США обращаются к врачу не реже одного раза в год [17]. Большинство (~ 90%) сообщают, что врач спрашивал их об употреблении табака во время визита [18], но только примерно половина сообщают, что им посоветовали бросить курить [19].Только около 20% получают какие-либо консультации по отказу от табака во время визитов к врачу [16], и менее половины из них получают фармакотерапию от употребления табака. Поведение онкологов похоже на поведение других клиницистов: согласно опросам, только около трети оказывает какую-либо помощь пациентам [20]. Многие онкологи указали на нехватку времени, ресурсов и опыта для проведения эффективных вмешательств, связанных с употреблением табака [21], но приветствовали бы меры вмешательства со стороны других [22].
Было предпринято несколько попыток использовать EHR для облегчения выполнения вмешательств врачом [23,24,25,26], большинство из которых требует непосредственного участия врача [26,27,28,29,30].Эти усилия включали онкологические практики [31,32,33]. Хотя эти системы могут быть эффективными с точки зрения увеличения числа обращений к службам вмешательства, использование этих услуг пациентами и их общая эффективность с точки зрения сокращения употребления табака были в лучшем случае скромными [34,35,36,37]. Как и другим врачам, онкологов также поощряют помогать своим пациентам отказаться от табака [38,39,40]. Потенциальная полезность систем напоминаний и направлений для клиницистов, основанных на ЭМК, была признана специально для онкологических пациентов [41].Первоначальная оценка этих систем показывает обнадеживающие результаты с точки зрения доступности и приемлемости для пациентов [32,42,43]. Эти системы требуют участия онкологов с точки зрения размещения заказов на направление к специалистам и фармакотерапию [24,31] и показали себя многообещающими с точки зрения показателей скрининга, вовлеченности пациентов в лечение и результатов воздержания [3,31,33]. Однако, учитывая ранее упомянутые препятствия для участия онкологов и других клиницистов, устойчивость этих подходов еще предстоит определить.
В нашем подходе есть два основных нововведения. Во-первых, мы использовали подход «отказа» к направлению в NDC без участия клинициста — все пациенты, которые признают, что курят в настоящее время, по умолчанию направляются в NDC, независимо от намерения бросить курить. Основное обоснование этого недавно предложенного подхода «отказа от курения», который показал многообещающие первые результаты [44], заключается в том, что эффективность вмешательств, связанных с употреблением табака, мало зависит от намерения прекратить употребление табака [45]. С практической точки зрения этот подход также имеет то преимущество, что не требует от обслуживающего персонала, использующего АБП, для выяснения намерений.Однако для его реализации также потребовались значительные усилия. Все предыдущие BPA, которые включали направления пациентов, имели вариант «снижение количества пациентов»; наша компания была первой, кто не включил эту опцию, что потребовало дополнительных институциональных одобрений и одобрения руководства. Обоснование этого подхода состояло в том, чтобы позволить поставщикам онкологических услуг помочь пациентам принять информированное решение до того, как отклонить направление NDC, предоставленное обслуживающим персоналом; Отказ от направления является клиническим решением и, следовательно, требует процесса принятия информированного решения с поставщиком медицинских услуг.
Во-вторых, процесс направления NDC не требует активных действий со стороны врачей. Наша формирующая работа подтвердила предыдущие выводы о том, что врачи считают, что канцелярское бремя, создаваемое EHR, может значительно способствовать выгоранию клиницистов [46, 47] через такие явления, как «бдительная усталость» [48]. Таким образом, мы разработали рабочий процесс таким образом, чтобы обслуживающий персонал мог сам инициировать направление NDC без необходимости совместной подписи поставщика. Это было беспрецедентным для Mayo Clinic и потребовало серьезных усилий с точки зрения обеспечения поддержки руководства, изменения существующей институциональной практики и оптимизации информатики доступа к безопасности EHR для обслуживающего персонала.Учреждение определило, что направление NDC, основанное исключительно на статусе употребления табака, не являлось формальным «приказом», а было запросом о встрече и не требовало принятия медицинского решения, поскольку запрос основывался только на статусе употребления табака. Таким образом, запрос о приеме не требовал совместной подписи врача.
За первые 6 недель внедрения большинство (694/864 (80%)) предупреждений о приеме BPA были связаны с «неизвестным или отсутствующим статусом употребления табака» в разделе социальной истории электронной истории болезни, используемой для документирования статуса употребления табака. .Эта пропорция согласуется с предварительной оценкой во время разработки BPA, согласно которой примерно 30% онкологических больных в нашем учреждении не имели документации о статусе употребления табака. Другие также отметили недостатки в клинической документации о статусе употребления табака в EHR [49,50], что дает очевидную возможность для улучшения практики. Повышение уровня документирования снизит скорость активации BPA (поскольку BPA не активируется для никогда или бывших потребителей табака) и снизит нагрузку на персонал по размещению.В этом исследовании обслуживающему персоналу было рекомендовано, но не требовалось, вручную обновлять статус употребления табака в EHR. Одним из возможных подходов к совершенствованию документации могло бы стать изменение текущего процесса, чтобы персонал, назначающий амбулаторные приемы, мог удостовериться в текущем статусе употребления табака во время составления графика. Это изменение рабочего процесса, которое в настоящее время изучается, также впоследствии улучшит ненужное срабатывание BPA из-за отсутствия информации в файле. Между тем, пациенты, получившие предупреждение BPA из-за неизвестного или отсутствующего статуса употребления табака в EHR, будут продолжать получать предупреждение BPA каждые 90 дней до тех пор, пока статус употребления табака не будет обновлен вручную поставщиком медицинских услуг.
Пациенты, отвечающие требованиям для получения направления NDC, были фактически направлены во время процесса размещения, что свидетельствует о превосходном соответствии персонала, занимающегося размещением, новому процессу. Как ни странно, отзывы, полученные от обслуживающего персонала во время встреч и бесед один на один, были неизменно положительными. В частности, обслуживающий персонал отметил, что они ценили возможность внести непосредственный вклад в важный аспект ухода за пациентами.
Хотя примерно у двух третей пациентов, направленных в НЦД во время процесса размещения, на момент выписки была назначена встреча, менее двух из 10 пациентов, получивших направления, завершили прием в НЦД в течение первых 6 недель после внедрения. .Это представляет собой существенное увеличение количества завершенных назначений по сравнению с 6 неделями до начала пилотного периода (25 завершений по сравнению с четырьмя завершениями), но представляет собой возможность для улучшения. Другие исследования также предполагают, что одной из основных проблем на пути улучшения лечения от табака среди онкологических больных была низкая степень участия пациентов [6,51,52,53,54].
В будущем потребуется работа, чтобы определить, как лучше всего устранить препятствия для участия и увеличить частоту, с которой пациенты, направляемые в NDC, посещают свои приемы [55].Например, обслуживающий персонал отметил, что некоторых пациентов может беспокоить стоимость приема в НЦД. Хотя Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы консультирование по отказу от табака и лекарства оплачивались бесплатно для пациента, покрытие зависит от работодателя или плана. Все планы на рынке медицинского страхования Миннесоты требуют покрытия консультирования по прекращению употребления табака и лекарств без разделения затрат, но могут потребоваться усилия для ознакомления как пациентов, так и поставщиков медицинских услуг с этой функцией. Хотя рост числа пациентов, посещающих прием в НЦД в первые 6 недель внедрения, обнадеживает, устойчивость первоначального внедрения также необходимо будет оценить в будущей работе.
5. Выводы
Основанный на EHR подход «отказа» для направления больных раком на лечение от употребления табака, не требующий активного участия медицинских работников, возможен в клинической практике онкологии. Предварительный опыт показывает, что для большинства онкологических больных, употребляющих табак, запланировано лечение, но необходима дальнейшая работа для увеличения доли запланированных пациентов, которые посещают их приемы. Этот основанный на EHR подход «отказа от лечения» может также применяться для других типов пациентов в других амбулаторных условиях, что еще больше расширит возможности лечения от употребления табака.
Благодарности
Авторы благодарят Роберта Б. Диасио, Стива Г. Петерса, Стивена Р. Альбертса, Педро Дж. Карабалло, Уильяма К. Манделла, Брайана А. Крума, Луиса Ф. Поррата, Кэрри А. Томпсон, Марка А. . Найман, Роджер А. Мюллер, Анита Л. Роджерс, Говиндарадж Сомашекар, Джейсон Бакмайер, Джули А. Гутовски, Дженнифер Шин, Шианн Д. Воллин, Ребекка Дж. Басс, Линда К. Грибенов, Джоан М. Бушеро, Дженнифер А. Фрин, Анна Л. Сешнс, Николь Л. Нуссбаум, Кэтрин М. Барни, Дженнифер Л. Гиз, Келли К.Wix, Джефф Роуздейл, Роберт П. Касса, Бренден С. Фауст, Джордан М. Мур, Марсия Кор, Линдси Мастерс, Джули М. Леопольд, Аманда К. Фредиксен, Джоди Л. Ринкен, Апарна Веламала, Брайан Дж. ДеСуза, Анин К. Томас, персонал отделения медицинской онкологии и персонал Центра никотиновой зависимости в клинике Мэйо в Рочестере за их многогранный вклад в разработку и реализацию этой работы.
Приложение A
Логика клинической информатики, используемая для создания рекомендаций по передовой практике (BPA).
Базовые рекорды : Предупреждения по BPA для пациентов, которые в настоящее время употребляют табак, бездымный табак или электронные сигареты, но не получали консультацию по никотиновой зависимости в течение последних 90 дней. Пользователю предлагается разместить заказ на консультацию по никотиновой зависимости.
Записи критериев:
Текущее курение табака = Текущее каждый день ИЛИ Текущее в какой-то день ИЛИ Легко курильщик ИЛИ Заядлый курильщик ИЛИ Неизвестный статус употребления табака ИЛИ Курильщик, но текущий статус неизвестен ИЛИ Нет информации в файле
Текущее употребление бездымного табака = Текущее Пользователь
Текущее употребление электронных сигарет = Текущий ежедневный пользователь ИЛИ Текущий какой-то день пользователь
Никотиновая зависимость Консультация по рекомендации активна ИЛИ завершена за последние 90 дней.
Эпизод лечения никотиновой зависимости активен в файле
Консультации по никотиновой зависимости Направление отложено в файле
FYI отмечает «Хоспис» ИЛИ «Хоспис-внешний» в файле
Пациент имеет активный статус в реестре «Пациент дома престарелых» в файле
Пациент «имеет законного опекуна» в файле
Логика принятия решения : (По крайней мере 1 из (1: 3) И ровно 0 из (4: 9)) + Ограничения *
* Ограничения включения отделов : коды отделов, в которых реализован рабочий процесс BPA.
* Ограничения включения типа поставщика : клинический помощник, клерк, помощник по уходу за пациентом, техник без лицензии
* Ограничения исключения типов встреч : клиническая коммуникация, пополнение, письмо, сообщение пациента, расшифровка заказов, отслеживание внешних материалов, согласование извне Данные, Конфиденциально, Визит к процедуре, Телемедицина, Подготовка к делу, Лаборатория, Лечение, Инфузия, Электронный обзор, Совет по электронным опухолям, Внешняя работа, Внутренняя электронная консультация, Внешняя электронная консультация, Только медсестра, Электронная консультация, Дополнительная процедура , Историческое посещение, Клиническая поддержка, Реферат, Дополнительные распоряжения, Посещение антикоагулянтной терапии, Только платно, Документация, Образование, Экстренное реагирование, Изменения эпизодов, Посещение хосписа F2F, Консультация по грудному вскармливанию, Встреча с лактацией, Управление приемом лекарств, Только заказы, Работа с пациентами, Удаленный мониторинг, Специализированная аптека, подозрение в злоупотреблении, телефон.
Вклад авторов
Концептуализация, T.J. и D.O.W; методология, D.O.W .; программное обеспечение, T.J .; валидация, T.J., J.W.O. и D.O.W .; формальный анализ, T.J., J.W.O., J.T.H., M.V.B. и D.O.W .; расследование, T.J., J.W.O., J.T.H, M.V.B. и D.O.W .; ресурсы, J.W.O., J.T.H., M.V.B .; курирование данных, T.J .; письмо — подготовка оригинального черновика, T.J и D.O.W .; написание — обзор и редактирование, T.J., J.W.O., J.T.H., M.V.B. и D.O.W .; визуализация, T.J .; Надзор, D.O.W .; администрация проекта, Т.J .; привлечение финансирования, D.O.W. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.
Финансирование
Это исследование финансировалось административным приложением к Центру комплексного онкологического исследования Mayo Clinic от NCI (P30CA015083-44S2). Эта публикация также была поддержана грантом CTSA под номером TL1 TR002380 от Национального центра развития переводческой науки (NCATS). Его содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения NIH.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Дженерал С., Министерство здравоохранения и социальных служб США. Последствия курения для здоровья — 50 лет прогресса: отчет главного хирурга. Центры болезней Министерства здравоохранения и социальных служб США; Атланта, Джорджия, США: 2014. [Google Scholar] 2. Хавари Ф.И., Обейдат Н.А., Римави Д., Джамал К. Уход за отказом от курения может привести к снижению риска смерти в краткосрочной перспективе у онкологических больных — ретроспективное когортное исследование, демонстрирующее ценность услуг по отказу от курения на этапе лечения рака .BMC Рак. 2019; 19: 580. DOI: 10.1186 / s12885-019-5778-у. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Чинчирипини П.М., Карам-Хаге М., Киприотакис Г., Робинсон Дж. Д., Рабиус В., Беневенти Д., Минникс Дж. А., Блэлок Дж. А. Связь комплексной программы прекращения курения с воздержанием от курения среди онкологических больных. JAMA Netw. Открытым. 2019; 2: e11. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.12251. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Прайс С.Н., Стадтс Дж.Л., Хаманн Х.A. Оценка употребления табака и лечение онкологических больных: обзорный обзор соблюдения клиницистами онкологической помощи Рекомендаций по клинической практике в США. Онколог. 2019; 24: 229–238. DOI: 10.1634 / теонколог.2018-0246. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Гольдштейн А.О., Рипли-Моффитт С.Э., Патман Д.Е., Пацакхам К.М. Лечение употребления табака в онкологических центрах Национального института рака США. Никотин Тоб. Res. 2013; 15: 52–58. DOI: 10.1093 / NTR / NTS083. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6.Кули М.Э., Сарна Л., Котлерман Дж., Луканич Дж. М., Яклич М., Грин С. Б., Буэно Р. Отказ от курения является сложной задачей даже для пациентов, выздоравливающих после операции по лечению рака легких. Рак легких. 2009; 66: 218–225. DOI: 10.1016 / j.lungcan.2009.01.021. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Энг Л., Лю С.Ю., Чжан К., Фарзанфар Д., Милн Р., Йунг С., Браун М.С., Хауэлл Д., Сюй В., Гольдштейн Д.П. Отношение и предпочтения больных раком к оценке статуса курения.Американское общество клинической онкологии; Александрия, Вирджиния, США: 2018. [CrossRef] [Google Scholar] 8. Уоррен Г.В., Картмелл К.Б., Гарретт-Майер Э., Саллум Р.Г., Каммингс К.М. Приписываемая неудача лечения рака первой линии и дополнительные расходы, связанные с курением пациентов с онкологическими заболеваниями. JAMA Netw. Открытым. 2019; 2: e191703. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.1703. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Петруччи К.М., Хайланд А. Понимание финансовых последствий курения во время лечения рака в эпоху медицины, основанной на ценностях.JAMA Netw. Открытым. 2019; 2: e191713. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.1713. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Гриц Э. Р., Толл Б. А., Уоррен Г. В. Употребление табака в онкологии: улучшение клинической практики и исследований. Cancer Epidemiol. Пред. Биомарк. 2014; 23: 3–9. DOI: 10.1158 / 1055-9965.EPI-13-0896. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Андервуд Дж. М., Таунсенд Дж. С., Тай Э., Уайт А., Дэвис С. П., Фэрли Т. Л. Постоянное курение сигарет и другое употребление табака после диагноза рака, связанного с табаком.J. Cancer Surviv. 2012; 6: 333–344. DOI: 10.1007 / s11764-012-0230-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кройл Р.Т., Морган Г.Д., Фиоре М.С. Устранение основного пробела в лечении рака — Программа NCI Moonshot, чтобы помочь онкологическим пациентам бросить курить. N. Engl. J. Med. 2019; 380: 512–515. DOI: 10.1056 / NEJMp1813913. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Берк М.В., Эбберт Дж. О., Шредер Д. Р., Макфадден Д. Д., Хейс Дж. Т. Результаты лечения на специальной модели лечения расстройства, связанного с употреблением табака, в медицинском центре.Медицина. 2015; 94: e1903. DOI: 10.1097 / MD.0000000000001903. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Рихтер К.П., Эллербек Э.Ф. Пора изменить стандарт лечения табака. Зависимость. 2015; 110: 381–386. DOI: 10.1111 / add.12734. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Рамзи П.П., Шортелл С.М., Казалино Л.П., Родригес Х.П., Риттенхаус Д.Р. Лонгитюдное исследование лечения пациентов, употребляющих табак, в медицинской практике. Являюсь. J. Prev. Med. 2016; 50: 328–335. DOI: 10.1016 / j.amepre.2015.07.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Манн Н., Ненемейкер Дж., Чепмен Л., Шейх А., Томпсон Дж., Джастер Х. Сравнение охвата лиц, бросающих курить в штате Нью-Йорк, предоставляемых услуг и результатов отказа с 44 другими линиями для отказа от курения в штате, с 2010 по 2015 гг. . J. Укрепление здоровья. 2017; 32: 1264–1272. DOI: 10.1177 / 08117724898. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Кейт Д.Р., Стэнтон С.А., Гаалема Д.Э., Банн Дж.Й., Дуган Н.Дж., Реднер Р., Курти А.Н., Сепеда-Бенито А., Лопес А.А., Морхед А.L., et al. Неравенство в скрининге поставщиков медицинских услуг в США и рекомендациях по прекращению употребления хронических заболеваний и табачных изделий. J. Gen. Intern. Med. 2017; 32: 974–980. DOI: 10.1007 / s11606-017-4062-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Бэбб С. Отказ от курения среди взрослых — США, 2000–2015 гг. MMWR. Morb. Смертный. Wkly. Отчет 2017; 65: 1457–1464. DOI: 10.15585 / mmwr.mm6552a1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Уоррен Г.В., Маршалл Дж. Р., Каммингс К. М., Толл Б., Gritz E.R., Hutson A., Dibaj S., Herbst R., Dresler C., Control I.T. Практические модели и представления врачей торакальной онкологии об употреблении табака и отказе от курения у онкологических больных. J. Thorac. Онкол. 2013; 8: 543–548. DOI: 10.1097 / JTO.0b013e318288dc96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Уоррен Г.В., Дибай С., Хатсон А., Каммингс К.М., Дреслер К., Маршалл Дж.Р. Определение целевых стратегий для улучшения поддержки отказа от курения для больных раком. J. Thorac. Онкол. 2015; 10: 1532–1537.DOI: 10.1097 / JTO.0000000000000659. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Pommerenke A., Alberg A., Brandon TH, Croghan I., Cummings MK, Dresler C., Gritz ER, Herbst R., Leischow S., Marshall JR Предпочтения врачей в поддержке прекращения курения для больных раком: опрос врачей в Центры рака, назначенные Национальным институтом рака; Материалы ежегодного собрания AACR 2014 г .; Сан-Диего, Калифорния, США. 5–9 апреля 2014 г .; [CrossRef] [Google Scholar] 23. Адсит Р.Т., Фокс Б.М., Циолис Т., Огланд К., Симерсон М., Винд Л.М., Белл С.М., Скора А.Д., Бейкер Т.Б., Фиоре М.С. Использование электронных медицинских карт для подключения пациентов первичной медико-санитарной помощи к телефонным телефонным службам для отказа от курения, основанным на фактических данных: демонстрационный проект с обратной связью. Пер. Behav. Med. 2014; 4: 324–332. DOI: 10.1007 / s13142-014-0259-у. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Худ-Медланд Э.А., Стюарт С.Л., Нгуен Х., Авдалович М., Макдональд С., Чжу С.-Х., Майорал А., Тонг Э.К. Внедрение системы здравоохранения электронной справки по отказу от курения.Прил. Clin. Сообщить. 2019; 10: 735–742. DOI: 10,1055 / с-0039-1697593. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Bernstein SL, Rosner J., DeWitt M., Tetrault J., Hsiao AL, Dziura J., Sussman S., O’Connor P., Toll B. запись: рандомизированное испытание. Пер. Behav. Med. 2017; 7: 185–195. DOI: 10.1007 / s13142-017-0470-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26.Bernstein SL, Weiss J., DeWitt M., Tetrault JM, Hsiao AL, Dziura J., Sussman S., Miller T., Carpenter K., O’Connor P. электронная медицинская карта стационара: клинические результаты. Осуществлять. Sci. 2019; 14: 8. DOI: 10.1186 / s13012-019-0856-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Fiore M., Adsit R., Zehner M., McCarthy D., Lundsten S., Hartlaub P., Mahr T., Gorrilla A., Skora A., Baker T. Курение Лечение бросить курить в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.Варенье. Med. Сообщить. Доц. 2019; 26: 778–786. DOI: 10.1093 / jamia / ocz044. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Пиньейро Б., Видрин Д.Дж., Веттер Д.В., Гувер Д.С., Франк-Пирс С.Г., Нгуен Н., Збиковски С.М., Видрин Дж. Внедрение Ask-Advise-Connect в систему социальной защиты: участие в лечении на телефонной линии и результаты отказа от курения. Пер. Behav. Med. 2018; 10: 163–167. DOI: 10.1093 / TBM / iby108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Маккарти Д.E., Adsit R.T., Zehner M.E., Mahr T.A., Skora A.D., Kim N., Baker T.B., Fiore M.C. Электронное направление в SmokefreeTXT для получения помощи в отказе от курения: демонстрационный проект в области амбулаторной помощи. Пер. Behav. Med. DOI 2019: 10.1093 / tbm / ibz072. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Бойкан Р., Милана К., Проппер Г., Бакс П., Селестино П. Внедрение стационарной электронной системы направления (отказ от курения) от электронной истории болезни до линии для отказа от курения в штате Нью-Йорк: первые шаги.Hosp. Педиатрия. 2016; 6: 545–551. DOI: 10.1542 / hpeds.2016-0004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Дженсен Б., Леоне Ф., Эверс-Кейси С., Бейдас Р., Шнолл Р. Создание систем для решения проблемы употребления табака в онкологии: первые преимущества и возможности инициативы по прекращению курения онкологического центра. J. Natl. Компр. Cancer Netw. 2019; 17: 638–643. DOI: 10.6004 / jnccn.2019.7312. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Тейлор К.Л., Фэллон С., Субраманиам Д., Дэвис К., То К., Лобо Т., Терсяк К.П., Фриберг Дж., Тайнан М., Рассел Э. Внедрение программы лечения и восстановления от курения (STAR): здоровая выживаемость рака посредством интегрированной борьбы против табака. J. Cancer Surviv. 2020; 14: 53–58. DOI: 10.1007 / s11764-019-00826-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Гали К., Пайк Б., Кендра М.С., Тран К., Хименес К., Филдинг-Сингх П., Миркин Р., Прочаска Дж. Дж. Интеграция услуг по лечению табака в онкологическое лечение в Стэнфорде. Int. J. Environ. Res. Здравоохранение. 2020; 17: 2101. DOI: 10.3390 / ijerph27062101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Д’Анджело Х., Роллан Б., Адсит Р., Бейкер Т.Б., Розенблюм М., Паук Д., Морган Г.Д., Фиоре М.С. Реализация программы лечения табака в онкологических центрах NCI: прогресс инициативы по прекращению лечения онкологических центров, финансируемых NCI Cancer Moonshot. Рак Пред. Res. 2019; 12: 735–740. DOI: 10.1158 / 1940-6207.CAPR-19-0182. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Эванс В., Траскотт Р., Кэмерон Э., Питер А., Рид Р., Селби П., Смит П., Эй, А. Уроки, извлеченные из реализации инициативы по отказу от курения в онкологических центрах Онтарио. Curr. Онкол. 2017; 24: e185. DOI: 10.3747 / co.24.3506. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Джулиани М.Э., Лю Г., Сюй В., Дирлеа М., Селби П., Пападакос Дж., Абдельмутти Н., Ян Д., Энг Л., Гольдштейн Д.П. Внедрение новой электронной платформы прекращения курения по указанию пациента для онкологических больных: анализ прерванных временных рядов. J. Med Internet Res. 2019; 21: e11735.DOI: 10,2196 / 11735. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Уоррен Г.В., Маршалл Дж.Р., Каммингс К.М., Зевон М.А., Рид Р., Хисерт П., Махони М.С., Хайланд А.Дж., Нвогу К., Демми Т. и др. Автоматизированная оценка потребления табака и поддержка для больных раком в отказе от курения. Рак. 2014; 120: 562–569. DOI: 10.1002 / cncr.28440. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Чанг Э.Х.Е., Брейт А., Хитсман Б., Шнолль Р.А. Лечение никотиновой зависимости и предотвращение рецидива курения у онкологических больных.Эксперт Rev. Qual. Уход за раком жизни. 2017; 2: 23–39. DOI: 10.1080 / 23809000.2017.1271981. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Сарна Л., Бялоус С.А.Внедрение программ лечения табачной зависимости в онкологических учреждениях. Семин. Онкол. Nurs. 2016; 32: 187–196. DOI: 10.1016 / j.soncn.2016.05.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Ramsey A.T., Chiu A., Baker T., Smock N., Chen J., Lester T., Jorenby D.E., Colditz G.A., Bierut L.J., Chen L.-S. Смена парадигмы оказания помощи, способствующая прекращению курения среди пациентов онкологических центров с помощью стратегии снижения нагрузки — лечения для прекращения курения на основе фактических данных на основе электронных данных.Пер. Behav. Med. DOI 2019: 10.1093 / tbm / ibz107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. ЛеЛаурин Дж.Х., Даллери Дж., Сильвер Н.Л., Маркхэм М.-Дж., Тайс Р.П., Четрам Д.К., Старас С.А., Гурка М.Дж., Уоррен Г.В., Саллум Р.Г. Испытание внедрения для улучшения лечения табака для больных раком: предпочтения пациентов, приемлемость и эффективность лечения. Int. J. Environ. Res. Здравоохранение. 2020; 17: 2280. DOI: 10.3390 / ijerph27072280. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43.Нотье А.Е., Хагер П., Браун К.С., Петерсен Л., Бедард Л., Уоррен Г.В. Использование телефонной линии для отказа от курения для больных раком. JCO Oncol. Практик. 2020: JOP.19.00296. DOI: 10.1200 / JOP.19.00296. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Бьюкенен К., Наххас Г.Дж., Гилль К., Каммингс К.М., Уилер К., МакКлюр Э.А. Распространенность употребления табака и исходы среди перинатальных пациентов оценивались с помощью программы прекращения употребления табака и последующего наблюдения. Матерн. Здоровье детей J. 2017; 21: 1790–1797.DOI: 10.1007 / s10995-017-2309-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Кэхилл К., Ланкастер Т., Грин Н. Постепенные вмешательства для отказа от курения. Кокрановская база данных Syst. Ред. 2010; 11 DOI: 10.1002 / 14651858.CD004492.pub4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Kroth PJ, Morioka-Douglas N., Veres S., Babbott S., Poplau S., Qeadan F., Parshall C., Corrigan K., Linzer M. Ассоциация факторов проектирования и использования электронных медицинских карт с клиническим стрессом и выгоранием . JAMA Netw.Открытым. 2019; 2: e199609. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.9609. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Мельник Э. Эльзевир; Амстердам, Нидерланды: 2019. Ассоциация между предполагаемым удобством использования электронных медицинских карт и профессиональным выгоранием среди врачей США. [PubMed] [Google Scholar] 48. Анкер Дж. С., Эдвардс А., Носал С., Хаузер Д., Мауэр Э., Каушал Р., HITEC Investigators Влияние рабочей нагрузки, сложности работы и повторяющихся предупреждений на тревожную усталость в системе поддержки принятия клинических решений. BMC Med. Инф. Decis. Мак. 2017; 17:36. DOI: 10.1186 / s12911-017-0430-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Мартин П.М. Можно ли доверять электронным медицинским картам? Тест на курение на комиссионные ошибки. BMJ Health Care Inform. 2018; 25: 105–108. DOI: 10.14236 / jhi.v25i2.970. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Полубрягиноф Ф., Салмасян Х., Альберт Д.А., Водри Д.К. Проблемы со сбором данных о курении в электронных медицинских картах. AMIA Annu. Symp. Proc. 2018; 2017: 1392–1400. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Уокер М.С., Видрин Д.Дж., Гриц Э.Р., Ларсен Р.Дж., Ян Ю., Говиндан Р., Фишер Э.Б. Рецидив курения в течение первого года после лечения немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии. Cancer Epidemiol. Пред. Биомарк. 2006; 15: 2370–2377. DOI: 10.1158 / 1055-9965.EPI-06-0509. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Кэрролл А.Дж., Ким К., Миле А., Олонофф М., Леоне Ф. Т., Шнолль Р. А., Хитсман Б. Продольные ассоциации между курением и аффектом среди онкологических больных, использующих варениклин для отказа от курения. Наркоман. Behav. 2019; 95: 206–210. DOI: 10.1016 / j.addbeh.2019.04.003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Tremblay A., Taghizadeh N., Huang J., Kasowski D., MacEachern P., Burrowes P., Graham AJ, Dickinson JA, Lam SC, Yang H. Рандомизированное контролируемое исследование комплексного отказа от курения в программе скрининга рака легких .J. Thorac. Онкол. 2019; 14: 1528–1537. DOI: 10.1016 / j.jtho.2019.04.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Schnoll R., Leone F., Veluz-Wilkins A., Miele A., Hole A., Jao NC, Paul Wileyto E., Carroll AJ, Kalhan R., Patel J. употребление табака среди онкологических больных: эффективность, безопасность и приверженность. Психоонкология. 2019; 28: 561–569. DOI: 10.1002 / pon.4978. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Фиоре М.К., Д’Анджело Х., Бейкер Т.Эффективное прекращение курения для больных раком, которые курят — четвертый столп лечения рака. JAMA Netw. Открытым. 2019; 2: e1
4. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.12264. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
лучших сигарет из конопли по сравнению с обычными сигаретами
Оценка сигаретCBD упрощает задачу, так что вы можете выбрать для себя один из лучших цветов CBD — сорта и поставщиков, которых вы хотели бы попробовать. Сигареты CBD содержат большое количество соединения каннабидиола, которое поступает непосредственно из завода по производству каннабиса.Эти сигареты приносят пользу эндоканнабиноидной системе (ЭКС) организма, которая регулирует ваш иммунитет, сон, уровень стресса и многое другое. FDA не вмешивалось в управление товарами CBD, но в 2018 году FDA одобрило использование по рецепту Epidiolex, очищенного типа масла CBD, для лечения эпилепсии.
Многие курильщики нервничают и впадают в депрессию после того, как решают отказаться от курения на регулярной основе. Тем не менее, существуют эффективные никотиновые жевательные резинки и пластыри.Вам следует покупать сигареты CBD, чтобы обменивать никотин на другие органические вещества и обычно сокращать потребность в курении. Ответ неясен, однако CBD продемонстрировал способность усреднять высокий уровень, производимый THC, предотвращая его поглощение организмом. Некоторые люди говорят, что используют CBD, когда они становятся слишком чрезмерными, чтобы уменьшить эффекты. Данные свидетельствуют о том, что CBD фактически мешает работе рецептора CB1, особенно в присутствии THC.
ЮРИДИЧЕСКАЯ ЗАЯВКА: не рекламируйте и не распространяйте товары, которые нарушают Закон США о контролируемых веществах ().Наш веб-сайт предназначен для предоставления информации об исследованиях, самостоятельных фундаментальных исследованиях и для обмена нашим и другим опытом с каннабиноидами, особенно с CBD. Эти сигареты имеют первоклассное качество, и безопасно ли курить cbd в ваших паровых сигаретах, обработанных американской коноплей, чтобы предложить лучший фокус CBD. Кроме того, они содержат широкий спектр других каннабиноидов и терпенов, которые работают вместе для достижения максимальных результатов. Все Hempettes содержат менее 0,3% ТГК и обладают успокаивающим и охлаждающим действием, не вызывая при этом кайфа.
Должен сказать, что я действительно впечатлен тем, насколько эффективно работали эти конопли. Если вы человек, который борется с нервозностью, но считает, что марихуана только усугубляет проблему, вам нужно подумать о том, чтобы попробовать сигареты с CBD. И, конечно же, YouTube остается платформой для проверки обзоров CBD и цветочных товаров CBD в движении! Такие каналы, как Shabazz и Tuck N Roll, предоставляют общие мнения и контент, который не только увлекателен, но и поучителен.
Удобные секреты сигарет Cbd через США
Более быстрый метаболизм означает, что CBD может проходить через вашу систему намного быстрее, чем при более медленном метаболизме. Из-за этого, когда вы действительно можете почувствовать последствия намного быстрее, вам также может потребоваться курить более высокую дозу CBD. Потребление этого продукта из конопли составляет безопасные сигареты cbd из конопли, которые в настоящее время растут в геометрической прогрессии. Это потому, что эти сигареты изготовлены из каннабидиола премиум-класса, который обеспечивает безупречную консистенцию и несравненный опыт курения.Предупреждение: купив сигареты этой марки, вы ни в коем случае не захотите продавать их ни на что другое.
Простые сигареты Cbd Рядом со мной Продукты в США
СигаретыCBD — идеальный выбор, если вам все равно, что думают другие люди. Запах конопляной сигареты очень похож на запах марихуаны, поэтому лучше воздержаться от курения в общественном месте. Производитель не может защитить вас от недоразумений. Вот почему вам нужны сигареты CBD, чтобы ответственно потреблять CBD.Конопли из дикой конопли стали настолько распространенными, что их покупают розничные продавцы по всей стране. Они включают приличное количество CBD — от 50 до 75 миллиграммов на коноплю, что делает их самыми доступными сигаретами CBD в нашем списке.
Из-за нерешенных вопросов безопасности и из-за того, что анализ электронных сигарет в качестве средства поддержки отказа от курения не дает результатов, клиника Мэйо не поддерживает использование электронных сигарет в качестве метода отказа от курения. Сигареты Premium Jane Hemp CBD обеспечивают чистое органическое высокое качество и являются настоящим удовольствием от курения сигарет cbd.Кроме того, они обладают мощным терапевтическим эффектом. Последнее исследование, проведенное по этому поводу в 2013 году, показывает, как на самом деле существует положительная корреляция между сигаретами CBD и отказом от курения.
В конце концов, в этих сигаретах нет табака, просто выращенная в США конопля, богатая КБР. Никотин, как правило, может вызвать «пик» или ажиотаж у клиентов, которые плохо знакомы с этим вредным веществом. Как только появляется никотиновая зависимость, у курильщиков возникает раздражающая тяга, которая лишь временно удовлетворяется курением.Если вы ищете самые популярные продукты CBD, чтобы найти сигареты CBD для продажи, обратите внимание, что они должны быть доступны в любом уважаемом розничном магазине CBD рядом с вами. Тем не менее, покупка CBD в магазине может быть пугающим процессом. В большинстве обычных магазинов нет готовых результатов лабораторных испытаний, посвященных третьей годовщине.
Дезогестрел-этинилэстрадиол для перорального применения: использование, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка
Прочтите информационный буклет для пациента, предоставленный вашим фармацевтом, прежде чем начать использовать этот продукт и каждый раз, когда вы будете получать его повторно.В листовке содержится очень важная информация о том, когда принимать таблетки и что делать, если вы пропустите прием. Если у вас есть вопросы, спросите своего врача или фармацевта.
Принимайте это лекарство внутрь по указанию врача, обычно один раз в день. Выберите время дня, которое вам легко запомнить, и принимайте таблетки каждый день в одно и то же время.
Если вы принимаете жевательную таблетку, вы можете либо проглотить ее целиком, либо тщательно разжевать и проглотить. Внимательно следуйте инструкциям производителя для вашего бренда.
Очень важно продолжать прием этого лекарства точно так, как это предписано вашим доктором. С некоторыми марками противозачаточных таблеток количество эстрогена и прогестина в каждой активной таблетке будет варьироваться в разное время цикла. Очень важно следовать инструкциям на упаковке, чтобы найти первую таблетку, начать с первой таблетки в упаковке и принимать их в правильном порядке. Не пропускайте никакие дозы. Вероятность беременности более высока, если вы пропустите прием таблеток, поздно начнете новую упаковку или примете таблетку в другое время дня, чем обычно.
Рвота или диарея могут помешать эффективному действию противозачаточных таблеток. Если у вас рвота или диарея, вам может потребоваться дополнительный метод контрацепции (например, презервативы, спермицид). Следуйте инструкциям в информационном буклете для пациентов и проконсультируйтесь со своим врачом или фармацевтом для получения более подробной информации.
Прием этого лекарства после ужина или перед сном может помочь, если у вас есть расстройство желудка или тошнота из-за приема лекарства. Вы можете принять это лекарство в другое время дня, которое вам легче запомнить.Независимо от того, какой график дозирования вы используете, очень важно, чтобы вы принимали это лекарство в одно и то же время каждый день с интервалом в 24 часа. Если у вас есть вопросы, спросите своего врача или фармацевта.
Ваша упаковка с таблетками содержит 21 таблетку с активным лекарством. Он также может содержать 7 таблеток-напоминаний без лекарств. Принимайте по одной активной таблетке (с гормонами) один раз в день в течение 21 дня подряд. Если вы используете продукт с 28 таблетками, принимайте неактивную таблетку один раз в день в течение 7 дней подряд после приема последней активной таблетки, если врач не назначил иное.Если вы используете продукт с 21 таблеткой, не принимайте таблетки в течение 7 дней, если иное не назначено вашим врачом. У вас должны быть месячные на четвертой неделе цикла. После того, как вы приняли последнюю неактивную таблетку в упаковке или в течение 7 дней не принимали активную таблетку, начните новую упаковку на следующий день, независимо от того, есть ли у вас месячные. Если у вас не начались месячные, проконсультируйтесь с врачом.
Если вы принимаете это лекарство впервые и не переходите с другой формы гормональной контрацепции (например, пластыря, других противозачаточных таблеток), примите первую таблетку в упаковке в первое воскресенье после начала приема. менструального цикла или в первый день менструации.Если у вас начались месячные в воскресенье, начните принимать это лекарство в этот же день. Только для первого цикла использования используйте дополнительную форму негормональных противозачаточных средств (например, презервативы, спермицид) в течение первых 7 дней, чтобы предотвратить беременность, пока лекарство не подействует. Если вы начнете в первый день менструации, вам не нужно использовать резервные противозачаточные средства в первую неделю.
Спросите своего врача или фармацевта о том, как перейти с других форм гормональных противозачаточных средств (таких как пластырь, другие противозачаточные таблетки) на этот продукт.Если какая-либо информация неясна, обратитесь к информационному листку для пациента или к своему врачу или фармацевту.
Отложение токсинов сигаретного дыма на поверхности: последствия для здоровья человека
Образец цитирования: Мартинс-Грин М., Адхами Н., Франкос М., Вальдес М., Гудвин Б., Любовицкий Дж. И др. (2014) Токсины сигаретного дыма, осажденные на поверхности: последствия для здоровья человека. PLoS ONE 9 (1): e86391. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086391
Редактор: Qinghua Sun, Государственный университет Огайо, Соединенные Штаты Америки
Поступила: 12 сентября 2013 г .; Дата принятия: 7 декабря 2013 г .; Опубликован: 29 января 2014 г.
Авторские права: © 2014 Martins-Green et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
Финансирование: Эта работа финансировалась Программой исследования табачных болезней (TRDRP), грант № 19XT-0166 для MM-G, стипендии Портера от Американского физиологического общества для MV и Института Калифорнийского университета в Мексике и Грант США / Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología MC-C.Работа по аналитической химии, выполненная в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, была поддержана Калифорнийским консорциумом по борьбе с дымом из третьих рук, TRDRP 20PT-0184, и Национальными институтами здравоохранения, гранты № S10 RR026437 и № P30 DA012393. Анализы NNAL у детей были поддержаны грантом от MH Бюро охраны здоровья матери и ребенка № R4O MC 00185. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.
Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.
Введение
Несмотря на усилия правительств и организаций здравоохранения во всем мире, курение сигарет остается серьезной угрозой для здоровья как курильщиков, так и некурящих [1] — [4]. Табакокурение является причиной серьезных заболеваний человека и экономического бремени во всем мире, поражая примерно 1,5 миллиарда курильщиков, в то время как дополнительные миллиарды подвергаются недооцененному риску для здоровья от воздействия сигаретного дыма, а ежегодные затраты оцениваются в сотни миллиардов долларов. Стало ясно, что угрозы здоровью особенно серьезны для детей, которые составляют уязвимую группу населения, которая не может добровольно избежать воздействия пассивного курения (пассивного курения).В настоящее время хорошо известно, что пассивное курение по своей природе более токсично, чем непосредственное вдыхание дыма из первых рук (FHS) [1], [2], [5], [6], а недавно была обнаружена новая и постоянная потенциальная угроза — дым из третьих рук. (THS) — накопление SHS на поверхностях окружающей среды, которое со временем стареет, становясь все более токсичным [6] — [8].
Первый в мире полный запрет на курение в помещениях во всех общественных местах (включая бары и рестораны) произошел в 1990 году в Сан-Луис-Обиспо, Калифорния. Это законодательство и его распространение на многие страны было достигнуто только благодаря четким научным доказательствам того, что пассивное курение опасно для некурящих.Теперь, более 20 лет спустя, появляются доказательства того, что воздействие THS потенциально представляет аналогичные риски для здоровья, особенно для детей. Несколько исследований подтвердили, что THS недооценивается как опасность для здоровья населения [4] — [6], [9], [10]. К сожалению, как и в 1980-х годах в отношении пассивного курения, сегодняшняя общественность скептически относится к этим рискам [9]. Общественные убеждения и поддержка политики контроля воздействия THS зависят от биологических доказательств токсичности THS.
Загрязнение домов курильщиков остатками SHS (THS) высокое, как на поверхностях, так и в пыли, в том числе в детских спальнях [11].Повторный выброс никотина с загрязненных поверхностей внутри помещений в этих домах может привести к уровням воздействия никотина, аналогичным уровню курения [12], и аналогичные уровни загрязнения обнаруживаются на поверхностях и пыли транспортных средств курильщиков [13], [14]. Недавно было показано, что THS остается в домах, квартирах и гостиничных номерах после выселения курильщиков [15], [16]. Специфические для табака нитрозамины (TSNA) являются сильными канцерогенами, присутствующими в остатках THS, отложенных на поверхностях внутри помещений. Кроме того, никотин (и, возможно, другие компоненты табака), адсорбированный в больших количествах (микрограммы на квадратный метр) на поверхностях, может реагировать с азотистой кислотой (HONO) с образованием TSNA [7], [8], [17], [18] .Источники домашнего HONO и его прекурсоров NO и NO 2 включают: а) курение; б) источники горения, такие как неправильно вентилируемые газовые плиты и обогреватели, и в) проникновение загрязненного наружного воздуха, вызванного выхлопными газами транспортных средств или сжиганием биомассы [19], [20]. Таким образом, THS представляет собой токсичные вещества, аналогичные тем, которые присутствуют в обычном (MS) или SHS, и, кроме того, также содержит новые токсические вещества из-за старения и реакции с другими химическими веществами.
Воздействие токсичных веществ табачного дыма в THS может происходить через проглатывание, адсорбцию / абсорбцию на коже и / или вдыхание [11].В одних только США почти 88 миллионов некурящих в возрасте от 3 лет и старше живут в домах, где они подвергаются воздействию SHS + THS, достаточного для выработки в крови значительного количества специфичных для табака нитрозамина и котинина (метаболита никотина) [21].
Хотя потенциальные риски, связанные с воздействием THS, увеличиваются, практически ничего не известно о конкретных последствиях для здоровья острого или кумулятивного воздействия. Следовательно, существует острая необходимость в экспериментах на животных для оценки биологических эффектов воздействия THS, которые будут использоваться в последующих эпидемиологических и клинических испытаниях на людях.Такие исследования могут определить потенциальные риски для здоровья человека, дизайн клинических испытаний и потенциально могут внести вклад в политику, ведущую к снижению как воздействия, так и заболеваемости.
Чтобы удовлетворить эту потребность, мы провели первое исследование на животных воздействия THS на несколько систем органов в условиях, имитирующих воздействие THS на человека. Мы показываем, что значительные повреждения происходят в печени, легких и во время заживления ран. Кроме того, мыши проявляют гиперактивность. Результаты нашего исследования очерчивают ранние стадии потенциально серьезного повреждения, вызванного THS, в каждом из этих органов и в поведении, проблемы, которые, как известно, связаны у людей с THS и SHS, но ранее не выявлялись у людей, подвергшихся воздействию THS.
Результаты и обсуждение
Мы разработали мышиную модель воздействия THS, которая приближается к модели воздействия THS на детей и других людей в окружающей среде, загрязненной THS (материалы и методы). Материалы, обычно присутствующие в домах и автомобилях курильщиков, подвергаются в течение определенных периодов времени воздействию SHS из курительной машины, 6 часов в день, 5 дней в неделю в течение 24–26 недель, при общем содержании твердых частиц (TPM) 30+. / −5 мкг / м 3 , значение, которое попадает в диапазон, установленный Агентством по охране окружающей среды (EPA) в домах курильщиков (15–35 мкг / м 3 ) [22], [23].
Прямое сравнение биомаркеров у наших мышей и людей затруднено, потому что популяционные исследования воздействия THS на людей только начинаются. Более того, эти сравнения трудно сделать, потому что люди не всегда соблюдают необходимые экспериментальные ограничения. Некоторые компоненты СВС вступают в химическую реакцию с воздухом в помещении с образованием дополнительных токсичных веществ, по крайней мере, некоторые из которых могут быть сильно канцерогенными [1], [5], [7], [8], [24], [25]. . Основным среди них является никотин, который адсорбируется на поверхностях окружающей среды и вступает в реакцию с повсеместным загрязнителем окружающей среды, азотистой кислотой, оставляя на этих поверхностях потенциально опасные уровни NNA (1- (N-метил-N-нитрозамино) -1- (3-пиридинил) -4-бутаналь) и ННК (4- (метилнитрозамино) -1- (3-пиридил) -1-бутанон) [7], [8].NNA не находится в самом SHS, но NNK есть. Кроме того, NNK является канцерогеном, избирательным для легких, и были проведены значительные исследования его токсичности и биомониторинга. Недавнее исследование in vitro показало, что экстракты THS и сама NNA генотоксичны для линий клеток человека [26].
Чтобы измерить воздействие THS, мы измерили NNAL (4- (метилнитрозамино) -1- (3-пиридил) -1-бутанол), основной метаболит NNK. Мы решили использовать нитрозамины для сравнения между людьми и мышами, потому что период полураспада нитрозаминов (дни) намного больше, чем период полураспада котинина (часы), и поэтому сравниваются наши хорошо контролируемые эксперименты и не очень хорошие результаты. контролируемый сбор данных человека более надежен [27], [28].Периодическое воздействие сигаретного дыма на детей вносит неопределенность в данные по котинину, поскольку время между воздействием и сбором мочи для исследования невозможно точно контролировать. Напротив, данные о нитрозаминах будут лучше усредняться по времени воздействия и времени сбора мочи, что дает более надежный сигнал. Мы сравнили уровни у наших мышей с теми, которые мы измерили в когорте из 50 младенцев / малышей, подвергавшихся воздействию SHS, в возрасте от 0,5 до 4 лет [29]. Средний уровень NNAL у мышей, подвергшихся воздействию THS, на 20% ниже, чем у детей, подвергшихся воздействию SHS (, таблица 1, ).Тот факт, что мы подвергаем материалы воздействию общих твердых частиц (TPM), аналогичные тем, которые обнаруживает EPA в домах курильщиков, и тот факт, что мы обнаруживаем, что уровни метаболита NNK в моче мышей ниже чем у детей, подвергшихся воздействию SHS (и неизбежно также THS), дает нам уверенность в том, что наша система воздействия THS надежна и аналогична той, что используется в домах курильщиков.
В возрасте 3 недель только что отлученных от груди мышей дикого типа (, а не генетически измененных) помещают в стандартные, хорошо вентилируемые клетки для мышей, содержащие материалы, подвергнутые воздействию SHS.Животные не стеснены; они могут нормально передвигаться по клетке, и клетки содержатся в большом помещении с нормальной вентиляцией. Следовательно, условия окружающей среды также очень похожи на условия воздействия THS на детей в домах курильщиков. Эти мыши живут в этой среде в течение 6 месяцев; материалы, подвергшиеся воздействию THS, периодически обновляются, как описано в разделе «Материалы и методы». Контрольные мыши живут в тех же условиях, но без воздействия THS. По истечении 6 месяцев животных умерщвляют и проводят анализы.
В печени THS стимулирует накопление жира в гепатоцитах (стеатоз), придавая печени бледно-красный цвет по сравнению с темно-красным цветом в нормальной печени ( Рис. 1A, B ). Это происходит у 30% животных. На срезах ткани печени видны маленькие липидные капли (красное окрашивание) в контроле ( Рис. 1 C ), тогда как у животных, подвергшихся воздействию THS ( Рис. 1 D ), в ~ 2,5 раза большее количество липидов ( Рис. . 1E ) сливается в гораздо более крупные капли.Также наблюдается большее увеличение триглицеридов (∼4 раза; Fig. 1F ). Повышение уровня липидов более чем на 5% по сравнению с нормальным жиром указывает на то, что стеатоз перерос в неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), состояние, которое при длительном воздействии на человека может привести к фиброзу, циррозу и раку. В крови животных, подвергшихся воздействию ТГС, наблюдается значительно повышенный уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, плохой холестерин), тогда как уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, хороший холестерин) значительно снижен ( Рис.1 G – I ). Эти изменения метаболизма печени могут иметь последствия для сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта [30] — [35].
Рис. 1. Воздействие THS приводит к неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с сопутствующей дислипидемией.
( A, B ) Печень мышей, подвергшихся воздействию THS в течение 24 недель, имеет гораздо более бледный розовый цвет, чем у контрольной группы, что свидетельствует о жировой дистрофии печени. ( C, D ) Криосрезы печени мышей, подвергнутых воздействию THS и окрашенных Oil-Red-O, показывают повышенное содержание липидов и большую агрегацию липидов, чем в контроле.( E ) Количественная оценка общего содержания липидов в печени показывает, что уровни липидов в ~ 2,5 раза выше, чем в контроле, при этом большая часть этого увеличения связана с накоплением триглицеридов ( F ). ( G ) Уровни триглицеридов в плазме мышей, подвергшихся воздействию THS, были значительно увеличены. ( H, I ) У мышей, подвергшихся воздействию THS, наблюдалось повышение уровня холестерина ЛПНП в плазме и снижение уровней холестерина ЛПВП. * p <0,05, ** p <0,01, *** p <0,001. Масштабные линейки = 100 мкм.
https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0086391.g001
Открытие того, что у этих мышей НАЖБП с аномальной функцией гепатоцитов, предполагает, что они подвержены развитию нарушенной воспалительной реакции, которая может привести к фиброзу. Эта ситуация может усугубить повреждение, вызванное лекарствами (например, ацетаминофеном) при дозах, которые обычно не вызывают повреждений. Это вызывает особую озабоченность у детей, поскольку их часто лечат парацетамолом от лихорадки и боли.
Связанная важная функция печени — регулирование метаболизма инсулина.Мы обнаружили, что у животных, подвергшихся воздействию THS, уровни глюкозы натощак указывают на то, что они предиабетичны (, рис. 2A, ), и значительно менее эффективны, чем контрольные животные, при использовании инсулина для снижения уровня глюкозы в крови при выполнении теста на толерантность к инсулину ( Рис. 2B ). Более того, тест на толерантность к глюкозе показал, что мыши, подвергшиеся воздействию THS, справляются с введенной глюкозой гораздо менее эффективно, чем контрольные ( рис. 2C, ). Повышенный уровень триглицеридов, повышенный LDL, пониженный HDL и дефекты метаболизма инсулина показывают, что эти животные предрасположены к развитию «метаболического синдрома», состояния, которое предрасполагает людей к инсульту, ишемической болезни сердца и диабету 2 типа [36] — [37].Эти результаты согласуются с выводами, которые показывают, что воздействие табачного дыма и активное курение способствуют развитию инсулинорезистентности и могут быть связаны с метаболическим синдромом у американских подростков [37].
Рис. 2. Воздействие THS приводит к гипергликемии и снижению чувствительности к инсулину.
( A ) Уровни глюкозы натощак у мышей, подвергшихся воздействию THS, были значительно увеличены по сравнению с контролем. ( B ) Временной график внутрибрюшинного теста на толерантность к инсулину (IITT) и рассчитанная площадь под кривой показывают, что мыши, подвергшиеся воздействию THS, имеют пониженную чувствительность к инсулину, которая сильно коррелирует как с ожирением печени, так и с воздействием дыма.( C ) Динамика внутрибрюшинного теста на толерантность к глюкозе (IGTT) показывает нарушение клиренса глюкозы после введения глюкозы. * p <0,05, ** p <0,01, *** p <0,001.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086391.g002
В легком мы наблюдаем, что в области альвеолярных мешочков у мышей, подвергшихся воздействию THS, стенки альвеол разрушаются значительно чаще, чем в контроле ( Рис. 3A, B ), тогда как стенки альвеол толще, чем у контрольных альвеол в конечных респираторных бронхиолах, и некоторые альвеолы, по-видимому, содержат секрет ( Рис.3 С, D ). У облученных мышей коллагеновые волокна дезорганизованы, но остаются фибриллярными ( Рис. 3E – H ), а уровни коллагена выше ( Рис. 3I ). Мы также обнаружили, что в некоторых областях респираторных бронхиол альвеолы мышей, подвергшихся воздействию THS, демонстрируют клеточную инфильтрацию (, фиг. 4A, ), тогда как в контрольной группе этого не происходит (не показано). Эти наблюдения предполагают, что легочная ткань может вырабатывать провоспалительные цитокины. Действительно, мы обнаружили, что провоспалительные цитокины / хемокины IP10, KC, MCP1, MCSF, MIG, MIP1β, MIP2, Eotaxin, LIX, VEGF повышены, тогда как противовоспалительные цитокины / хемокины IL1α, IL9, IL10 подавляются. ( Рис.4B, C ), предполагая, что в легких существует провоспалительная среда. Действительно, мы обнаружили значительное количество макрофагов, и их присутствие было в основном группами в стенках альвеол в области респираторных бронхиол ( Рис. 4D ).
Рис. 3. Воздействие THS приводит к избыточному отложению коллагена в легких.
Поперечные срезы легких показывают, что у животных, подвергшихся воздействию THS, альвеолы в области альвеолярных мешков повреждены по сравнению с контрольными животными ( A, B ).Однако в терминальных респираторных бронхиолах легких стенки альвеол у животных, подвергшихся воздействию THS, толще и, по-видимому, содержат секреты ( C, D ). ( E – F ) Окрашивание трихромом Массона для определения фибриллярного коллагена (синий) показывает, что уровень коллагена в нормальном легком низок, но животные, подвергшиеся воздействию THS, показывают более высокие уровни фибриллярного коллагена с нарушенной структурой между альвеолами (*). ( G, H ) Визуализирующая микроскопия второй гармоники (SHIM) подтверждает, что коллаген между альвеолами (ярко-белый) остается фибриллярным у животных, подвергшихся воздействию THS.( I ) Содержание гидроксипролина (аминокислота, которая широко присутствует в фибриллярном коллагене) намного выше в ткани легких животных, подвергшихся воздействию THS, чем в контроле. Альвеолы в E – H отмечены *. Масштабная линейка в A, B — 100 мкм, в C, D — 50 мкм, в E – H — 20 мкм. В A – H и в I . *** р <0,001.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086391.g003
Рис. 4. Воздействие THS приводит к воспалению и избыточной продукции провоспалительных цитокинов / хемокинов в легочной ткани.
( A ) Поперечный разрез альвеол в области концевых респираторных бронхиол показывает, что у животных, подвергшихся воздействию THS, в ткани имеется значительное воспаление. ( B, C ) Набор множественных цитокинов показывает, что многие провоспалительные цитокины повышены у животных, подвергшихся воздействию THS (красный цвет) по сравнению с контролем (синий), тогда как некоторые противовоспалительные цитокины снижены. ( D ) Окрашивание ткани легких антителом к антигену F4 / 80, которое метит макрофаги мыши.n = 3 для контроля; n = 5 для THS. Звездочки в B, C означают * p <0,05, ** p <0,01, *** p <0,001. Масштабная шкала в A = 50 мкм и в D = 20 мкм.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086391.g004
Наше воспроизводимое наблюдение о том, что повреждение альвеол различается в зависимости от области легкого, трудно объяснить. Мы предполагаем, что это может быть связано с эффектами окислительного стресса, вызванного токсинами THS в регионах с различным клеточным микроокружением.В альвеолах альвеолярных мешочков окислительный стресс может вызывать гибель клеток, тогда как в альвеолах респираторных бронхиол он может стимулировать фибробласты к выработке коллагена. Повышенный уровень интерстициального коллагена, утолщенные стенки некоторых альвеол, наличие макрофагов в стенках этих альвеол и увеличение провоспалительных цитокинов предполагают повышенный риск развития фиброза у людей, которые длительное время подвергались воздействию ТГС. периоды времени. Фиброз легких возникает, когда фиброзная ткань замещает паренхиматозную ткань.Следствием этого является образование рубцовой ткани и снижение скорости диффузии кислорода. Возможно, что люди, подвергшиеся воздействию THS, имеют более низкую толерантность к лекарствам, вызывающим фиброз легких, учитывая, что у них уже есть предрасположенность к развитию этого состояния [38] — [40]. Врачи должны учитывать это при разработке лечения для людей, которые жили в среде, в которой THS является контаминантом (например, супруги и, возможно, пожилые родители курильщиков).
В коже раны заживают дольше у мышей, подвергшихся воздействию THS ( Рис.5A ) и демонстрируют характеристики, способствующие повторному открытию, такие как сильное ороговение эпителия. Экспрессия многочисленных генов кератинов и связанных с кератином белков, которые обычно продуцируются для волос и ногтей, увеличивается ( Рис. 5B, , верхняя панель, C ). Более того, экспрессия генов, которые важны для воспалительного ответа и ответа на ранение, снижается ( фиг. 5B, , нижняя панель ). В заживающей ткани уровень фибриллярного коллагена (синий) значительно снижен у животных, подвергшихся воздействию THS ( Рис.5D, E ). Большая часть коллагена не является фибриллярной и, по-видимому, расщепляется ( рис. 5F, G ), наблюдение согласуется с анализом массива генов, показывающим снижение экспрессии тканевого ингибитора металлопротеиназы 1 (TIMP1), ингибитора матриксных металлопротеиназ. Это контрастирует с легким, где фибриллы коллагена все еще не повреждены, хотя и дезорганизованы. Эти наблюдения могут объяснить, почему в легких развивается фиброз, тогда как в коже недостаток фибриллярного коллагена может привести к плохому заживлению.Эти различия связаны с тем, что легкое получает химическое повреждение, а кожа — химическое и механическое повреждение.
Рис. 5. Воздействие THS задерживает закрытие кожных ран и ослабляет их.
( A ) Типичные иссеченные раны, выполненные на спине мышей после удаления волос, показывают, что воздействие THS приводит к ороговению эпителия (появление корок) и замедлению закрытия ран. ( B ) На 14 день, когда контрольные раны закрыты, экспрессия генов, оцененная с помощью Affirmetrix Arrays, показывает, что воздействие THS активирует гены кератина и гены, участвующие в миграции эпителия и сократительной функции раневой ткани, и подавляет гены, участвующие в воспалительных и иммунных ответах.( C ) Активизированные гены кератина в первую очередь связаны с образованием волос и ногтей, что приводит к усилению жесткости раны, делая ее твердой и потенциально более хрупкой. «Кер.-доц. Prot. » = Кератин-ассоциированный белок. ( D – G ) На поперечных срезах заживающей ткани окрашивание трихромом по Массону показывает значительное уменьшение интерстициального коллагена (синий) в ткани, подвергнутой воздействию THS; микроскопия изображений второй гармоники (SHIM) показывает, что коллаген является сильно фибриллярным в контроле (стрелка), но совсем не фибриллярным у мышей, подвергшихся воздействию THS.Для A ; для B, C , для D – G . Шкала для D, E = 100 мкм и для F, G = 20 мкм. Белый * обозначает волосяной фолликул.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086391.g005
Давно известно, что раны курильщиков плохо заживают [41]. Это особенно важно, когда им делают операцию. Как следствие, хирурги обычно рекомендуют или требуют бросить курить как минимум за четыре недели до операции.Фактические данные показывают, что первые эффекты курения на сужение кровеносных сосудов обратимы менее чем через час после курения, тогда как дефицит воспалительной реакции возвращается к норме только через ~ 4 недели после прекращения курения [41], и неизвестно, как долго требуется, чтобы повреждение клеток было обращено вспять. Действительно, часто хирургические раны открываются вновь, даже если пациент бросил курить задолго до операции. Пока не ясно, почему это происходит. Наша работа показывает, что не только курильщики, но и те, кто подвергается воздействию SHS и THS, могут страдать от риска заживления ран.Задержка в закрытии раны, сопровождающаяся уменьшением количества фибриллярного коллагена ( Рис. 5D – G ) в заживающей ткани, приводит к заметному снижению прочности раневой ткани. Это, в сочетании с наличием кератинов, которые придают жесткость эпителию и клеткам, богатым сократительными нитями, может быть причиной повторного открытия хирургических ран у курильщиков и, возможно, у тех, кто подвергается воздействию SHS и THS.
В поведении животные, подвергавшиеся воздействию THS, демонстрировали поведение, которое казалось тревожным или гиперактивным.Поэтому мы выполнили стандартный тест, предназначенный для изучения тревожности [42] — Т-образный лабиринт «Повышенный плюс» ( Fig. S1A ). Время, проведенное в закрытых объятиях, представляет тревожное поведение; грызуны обычно проводят гораздо больше времени в закрытых объятиях. Мыши, подвергавшиеся воздействию THS, и контрольные мыши демонстрируют одинаковый уровень тревожного поведения, о чем свидетельствует их аналогичное предпочтение закрытым, а не открытым рукавам лабиринта (, рис. 6A, ). Напротив, когда оценивали частоту входа в открытые и закрытые руки, мыши, подвергшиеся воздействию THS, показали значительно более высокую частоту входа в закрытые руки, чем контрольная ( рис.6B ), предполагая, что мыши, подвергшиеся воздействию THS, могут быть гиперактивными. Чтобы проверить эту возможность, мы использовали тест Open Field ( Рис. S1B ). Отдельных мышей помещали в открытое поле; Оценивались ходьба, неподвижность и вставание на корточки, а также частота перехода от одного из этих видов поведения к другому. Мыши, подвергшиеся воздействию THS, проводили значительно больше времени при ходьбе, гораздо меньше времени на стояние и больше времени на вставание на ноги, чем контрольные мыши ( Рис. 6C, ). Частота переходов между этими формами поведения показывает аналогичную картину ( рис.6Д ). В частности, мыши, подвергшиеся воздействию THS, почти постоянно находились в движении, тогда как контрольные мыши оставались неподвижными в течение значительной части времени. Мы проиллюстрируем это сравнение с двумя фильмами, одним из которых является управляющая мышь ( Video S1, ), а другим — мышь, подвергнутая воздействию THS, в течение первых 10 минут записанного часа ( Video S2 ). Эти фильмы ускорены в два раза, чтобы лучше проиллюстрировать различия в активности в этот период (фильмы можно найти в видео S1 и S2).
Рис. 6. Влияние THS-воздействия на поведение мышей.
( A, B ) Тест на тревожность . Контрольных мышей и мышей THS тестировали с использованием Т-образного лабиринта Elevated Plus (, фиг. S1A, ). ( A ) Было измерено общее время, проведенное в открытом и закрытом рукавах. Обе группы провели гораздо больше времени в закрытых рукавах лабиринта, чем в открытых, что указывает на нормальное тревожное поведение. ( B ) Частота заходов в закрытые руки была значительно выше у мышей, подвергшихся воздействию THS, по сравнению с контрольными мышами, что указывает на большую двигательную активность.n = 6 контрольных и 6 мышей, подвергшихся воздействию THS. ( C, D ) Тест на гиперактивность . Для проведения этих экспериментов использовался тест «Открытое поле» (, рис. S1B, ). За поведением контрольных мышей и мышей, подвергшихся воздействию THS, наблюдали в течение 1 часа. ( C ) Мыши THS тратили гораздо больше времени на ходьбу, гораздо меньше времени на неподвижность и больше времени на то, чтобы встать на дыбы, чем контрольная группа. ( D ) Такая же общая картина наблюдалась для частоты перехода между этими поведениями; n = 12 контрольных и 12 мышей, подвергшихся воздействию THS.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086391.g006
Для подтверждения, вторая группа мышей была протестирована в открытом поле и с помощью программного обеспечения для видеонаблюдения Ethovision 7.1 мы отслеживали мышей индивидуально в течение часа. Опять же, было замечено, что мыши, подвергшиеся воздействию THS, преодолевали большие расстояния (, фиг. 7A, ) с более высокими скоростями (, фиг. 7B, ) и проводили значительно больше времени на периферии поля (, фиг. 7C, ). Разница в поведении между двумя группами была особенно заметна в первые две минуты, в течение которых мыши, подвергшиеся воздействию THS, двигались в среднем с высокой, но уменьшающейся скоростью ( рис.S2 ) и последние 10 минут часа, в течение которых контрольные мыши проявляли в среднем небольшую активность, тогда как мыши, подвергшиеся воздействию THS, оставались очень активными ( фиг. 7D ). Мы пришли к выводу, что мыши, подвергшиеся воздействию THS, гиперактивны.
Рис. 7. Влияние THS-воздействия на гиперактивное поведение.
( A ) Расстояние и ( B ) скорость движения в течение первых и последних 10 минут 1-часового теста. ( C ) Время, проведенное в центре поля по сравнению с периферией в течение первых 10 минут.( D ) Растровые графики, показывающие интегрированные пути, по которым управляющая мышь (вверху) и мышь, подвергшаяся воздействию THS (внизу), прошли за первые 10 минут и последние 10 минут часа. Графики были выбраны на основе среднего расстояния, пройденного каждой когортой контрольных мышей и мышей, подвергшихся воздействию THS. Программа Ethnovision создавала растровые изображения для каждой отдельной мыши вместе с листом Excel, содержащим пройденное каждой мышью расстояние, представленное растровым изображением. Затем было рассчитано среднее расстояние, пройденное для каждой когорты, и на основе этого среднего значения показано растровое изображение, представляющее путь, пройденный единственной мышью, ближайший к среднему пройденному расстоянию когорты.См. Также видео s1, показывающее поведение элемента управления, и видео s2, показывающее поведение мышей, подвергшихся воздействию THS. n = 12 контрольных и 12 мышей, подвергшихся воздействию THS. * р <0,05, ** р <0,01.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086391.g007
Эти данные согласуются с предыдущими данными о людях, которые связывают гиперактивность с воздействием табачного дыма [43], [44]. Проведенное в 2007 году национальное обследование здоровья детей с участием 55 358 детей в возрасте до 12 лет показало, что 5.6% имели синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ), 8,6% имели проблемы с обучением и 3,6% имели поведенческие и другие расстройства поведения, но у детей, которые подвергались воздействию SHS дома (и, следовательно, неизбежно также подвергались THS), было на 50% больше. вероятность иметь 2 или более нейроповеденческих расстройства, чем у детей, не подвергавшихся воздействию. Также было обнаружено, что дети 9–11 лет, живущие в бедности, подвергаются еще более высокому риску нейроповеденческих расстройств, связанных с табачным дымом [45], [46]. Даже очень низкое воздействие связано с когнитивным дефицитом у детей [47].
Выводы
Наиболее важным выводом этого исследования является явное сходство между нашими результатами на мышах, подвергшихся воздействию THS в условиях, имитирующих воздействие на человека, и исследованиями на людях, описанными выше. Это особенно очевидно в гиперактивном поведении мышей, подвергшихся воздействию THS, которое подтверждает ранее существующие корреляционные данные у детей, подвергшихся воздействию SHS / THS, и нарушение заживления у мышей, подвергшихся воздействию THS, что соответствует нежеланию хирургов оперировать курильщиков из-за опасения их хирургического вмешательства. повторное открытие ран [41].Также очень важно, что мыши, подвергшиеся воздействию THS, демонстрируют изменения в метаболизме печени, которые у людей имеют важные последствия для развития метаболического синдрома, состояния, которое предрасполагает людей к инсульту, ишемической болезни сердца и диабету 2 типа [34] — [36]. . В легких комбинированные изменения в альвеолах и повышение провоспалительных цитокинов предполагают повышенный риск фиброза с потенциальными последствиями для рубцевания тканей и снижения диффузии кислорода. Наконец, с точки зрения реальных последствий для детей курящих родителей, недавнее исследование показало, что дети, живущие с 1–2 взрослыми, которые курят в доме, где SHS и его остатки (THS) в большом количестве, отсутствовали на 40% больше дней после школа по болезни, чем дети, которые не жили с курильщиками [48].
Еще многое предстоит узнать о конкретных механизмах, с помощью которых остатки сигаретного дыма (THS) наносят вред некурящим, но теперь ясно, что такой эффект существует. Наши исследования на мышах, которые никогда не подвергаются воздействию дыма, но подвергаются воздействию остатков дыма, в значительной степени указывают на то, что остатки табачного дыма являются причиной этих патологий. Отсюда следует, что дети в среде, где курение разрешено или разрешено, подвергаются значительному риску страдать от множественных краткосрочных и более длительных проблем со здоровьем, многие из которых могут проявиться полностью только в более позднем возрасте.
Материалы и методы
Животные
мышей C57BL / 6 были разделены на контрольную и экспериментальную группы. Экспериментальная группа подвергалась воздействию THS сразу после отъема до 24 недель; контрольная группа никогда не подвергалась воздействию THS. Все мыши получали стандартную диету (процент калорий: 58% углеводов, 28,5% белка и 13,5% жира).
Заявление об этике
Протоколы экспериментов на животныхбыли одобрены Институтом по уходу и использованию животных Калифорнийского университета в Риверсайде (IACUC).Протокол использования животных — A-2008024.
THS Exposure
Используя курительный аппарат Тига [49], обычные домашние ткани помещали в клетки для мышей и подвергали СВС. Каждая клетка содержала 10 г материала для штор (хлопок), 10 г обивки (хлопок и волокно) и два куска ковра (волокна) размером 16 дюймов 2 для поддержания равных уровней воздействия в экспериментальных группах. Две пачки исследовательских сигарет 3R4F выкуривали каждый день, 5 дней в неделю, и дым направлялся в камеру для смешивания и распределялся между двумя камерами экспонирования, каждая из которых содержала 8 клеток с материалами.Мы используем гравиметрический метод для определения концентрации твердых частиц. Целлюлозная фильтровальная бумага Whatman сорта 40 сначала взвешивается, затем вводится в фильтрующее устройство, и после проведения теста в течение 15 минут фильтр снова взвешивается для определения массы твердых частиц, накопившихся за это время. Эта процедура повторяется с еще двумя фильтрами, и среднее значение трех рассчитанных масс дает значения TPM для каждой камеры. Все сигареты выкуривались и хранились в соответствии с режимом курения Федеральной торговой комиссии (FTC) [50].В конце каждой недели клетки удаляли из экспозиционной камеры, упаковывали в мешки и перевозили в виварий, где мышей помещали в клетки. На следующую неделю был подготовлен идентичный набор клеток и ткани, которые подверглись воздействию дыма таким же образом, как описано выше. Используя два набора клеток и материала, каждый из которых подвергался воздействию чередующихся недель, мы гарантировали, что мыши заселили клетки, содержащие ткань, которая подвергалась (согласно схеме, описанной выше) свежему SHS в течение предыдущей недели.В течение всего периода воздействия на спину мышей еженедельно удаляли волосы, чтобы имитировать обнаженную кожу человека.
контрольных животных были протестированы на поведение и заживление ран в пилотном исследовании для поиска возможных изменений, связанных с жизнью в (не подвергшихся воздействию) материалах этого проекта. По отношению к животным, живущим в нормальных условиях вивария, существенных различий не наблюдалось. Во время этих экспериментов во всех случаях клетки для мышей, подвергшихся воздействию THS, и контрольных мышей были одинаковыми, еда была одинаковой, температура была одинаковой и т. Д.Волосы не удаляли в этой конкретной серии экспериментов, но мы удаляли волосы у контрольных мышей во многих других исследованиях воздействия табачных химикатов на кожу и не обнаружили различий между контрольными животными с удаленными волосами и без них.
Гистология
Ткани фиксировали в 4% параформальдегиде в течение ночи. После фиксации ткани промывали PBS, инкубировали в 0,1 М растворе глицина, подвергали криозащите двумя последовательными инкубациями с 15% и 30% растворами сахарозы и заливали при оптимальной температуре для резки (О.C.T.) среда для заливки. Срезы печени окрашивали в течение 15 минут в свежеприготовленном растворе Oil-Red-O (0,3% Oil-Red-O в 3∶2 растворе изопропанола и H 2 O) для визуализации липидов или окрашивали Diff-Quick для визуализации структура ткани. Срезы легких и кожи окрашивали Diff-quick для определения структуры, трихромом Masson для определения фибриллярного коллагена и исследовали с помощью визуализации генерации второй гармоники (SHIM) для оценки структуры фибриллярного коллагена.
Анализ липидов печени
Для количественного определения общего содержания липидов в печени использовали метод Фолча [51].Печень гомогенизировали 2: 1 раствором хлороформа и метанола. После центрифугирования водную фазу промывали 1,0% -ным раствором NaCl, центрифугировали и удаляли верхнюю водную фазу. Оставшуюся нижнюю фазу, содержащую липид, сушили в потоке азота и взвешивали содержание липидов для определения общего уровня липидов в печени. Содержание триглицеридов определяли с использованием набора, разработанного AbCam (каталожный номер ab65336). Ткань печени мышей, подвергшихся воздействию THS, гомогенизировали в 1% Triton X-100 и чистом растворе хлороформа, центрифугировали, нижнюю органическую фазу собирали, сушили и смешивали в буфере для анализа для колориметрического анализа (О.D. 570 нм).
Анализ липидов плазмы
После 6-часового голодания кровь взяли посредством пункции сердца и дали возможность свернуться. Образцы центрифугировали при 6000 об / мин и собирали плазму. Для количественного определения концентраций HDL-холестерина, LDL-холестерина и триглицеридов использовали коммерчески доступные наборы, разработанные Abcam (Cat # ab65341 & # ab65336). Образцы плазмы были приготовлены в соответствии с инструкциями производителя и измерены при длине волны 570 нм.
Анализ глюкозы в крови
Уровни глюкозы в крови натощак (FBG) измеряли с помощью имеющегося в продаже набора (TRUEresult) и золотых полосок для измерения точности сенсор-лазер.Мышей не кормили в течение 12 часов для определения уровней FBG. На хвостовой вене делали надрез и измеряли уровень ВБР, используя полоску, приведенную в контакт с каплей крови из надрезанной хвостовой вены. Тест на внутрибрюшинную толерантность к инсулину (IPITT) проводили на мышах, голодавших в течение 12 часов. Уровень глюкозы в крови снимали в момент времени 0 с последующей инъекцией гумулина (рекомбинантного человеческого инсулина) в дозе 10 мл / кг веса тела. Раствор хумулина готовили из исходного хумулина в разведении 1-2000 физиологическим раствором.Уровни глюкозы измеряли каждые 15 минут в течение следующих 60 минут. Тест на толерантность к глюкозе внутрибрюшинно (IPGTT) проводился после 12 часов голодания. Глюкозу крови брали в момент времени 0 с последующим введением глюкозы. Мыши получали 20% раствор глюкозы в дозе 10 мл / кг массы тела.
Мультиплексный матричный анализ Luminex
Ткань легкого гомогенизировали в RIPA при 4 ° C в течение 5–10 минут. Определяли концентрацию белка в ткани, анализы проводили в соответствии с протоколами производителей (Invitrogen, Carlsbad, CA и Millipore, Billerica, MA) и считывали с помощью прибора Luminex ™ 100 (Invitrogen, Carlsbad, CA), который определяет количество цитокинов. уровни путем мониторинга флуоресценции R-фикоэритрина RPE, связанной с наборами шариков.
Визуализация второй генерации гармоник (ГВГ)
Использовался инвертированный лазерный сканирующий микроскоп с нелинейной оптикой Zeiss LSM 510 (NLO) META, оснащенный стандартной подсветкой для проходящего света и обнаружением эпифлуоресценции. Микроскоп также был оборудован интерфейсом NLO для фемтосекундного источника лазерного возбуждения титан: сапфир (Chameleon-Ultra, Coherent, Incorporated, Санта-Клара, Калифорния) для многофотонного возбуждения. Лазер Chameleon генерировал фемтосекундные импульсы с частотой повторения около 80 МГц, а центральная частота настраивалась от 690 до 1040 нм.Для получения изображений использовался объектив с большим рабочим расстоянием (Zeiss, 40 × вода, N.A. 0,8). Двухфотонные сигналы от образца были эпиколектированы и выделены короткопроходным дихроичным светоделителем на длине волны 650 нм. Изображения SHG были получены с использованием модуля обнаружения META с сигналами, отобранными в диапазоне обнаружения 394–405 нм (λ ex = 800 нм). Каждое изображение, представленное в этой работе, имеет размер 12 бит, 512 × 512 пикселей, что соответствует полю зрения 225 × 225 мкм.
Анализ гидроксипролина для измерения уровня интерстициального коллагена
Тканевый гидроксипролин определяли по веществам, реагирующим с тиобарбитуровой кислотой, с использованием коммерчески доступного набора (BioVision Inc., Милпитас, США). Образцы тканей гомогенизировали в воде и гидролизовали HCl в герметичных флаконах с тефлоновыми крышками при 120 ° C в течение 3 часов. Гидролизованные образцы сушили в 96-луночном планшете в сушильном шкафу с горячим воздухом при 70 ° C с последующим добавлением хлорамина Т и диметиламиноборана и инкубировали в течение 90 минут при 60 ° C. Гидроксипролин образует хромоген с максимумом поглощения при 560 нм.
Эксперименты по ранению мышей
Экспериментыбыли одобрены Комитетом по уходу и использованию животных Калифорнийского университета в Риверсайде.После удаления волос на спине на спине как контрольных мышей, так и мышей, подвергшихся воздействию THS, создавали иссеченные раны с использованием 7-миллиметрового стержня для биопсии (Acuderm, Inc). Ткани раны собирали с помощью иглоукалывания диаметром 10 мм в различные моменты времени после травмы. Половину каждого образца гомогенизировали для анализов на матрице Affimetrix, а оставшуюся часть готовили для замороженных срезов.
Микроматрица Affymetrix и анализ данных
Мы использовали Affymetrix Mouse Genome 430 2.0 Arrays, который охватывает более 39 000 транскриптов на одном массиве.Ткани раны собирали через 14 дней после заживления, экстрагировали общую РНК и оценивали качество с помощью Agilent Bioanalyzer 2100 с использованием набора Agilent RNA 6000 Nano Assay (Agilent Technologies, Waldbronn, Германия) и концентрацию определяли с помощью спектрофотометра NanoDrop ND-1000. (NanoDrop Technologies, Inc., Уилмингтон, Делавэр, США). После создания массивов единичный логарифм измерения экспрессии 2 для каждого набора зондов был рассчитан из файлов изображений (формат CEL) с использованием процедуры надежного анализа множественных массивов (RMA) с использованием программного обеспечения Agilent GeneSpring GX.Сравнивали изменения уровня экспрессии между незащищенными и обнаженными тканями раны. Учитывались только гены, которые были чрезмерно или недостаточно экспрессированы более чем в 2 раза.
Лабиринт Elevated Plus
Одиноких мышей переводили из вивария в испытательную комнату утром в день испытаний. Поднятый крестообразный лабиринт был изготовлен собственными силами, как описано ранее [42]. Вкратце, руки были изготовлены из черного акрилового пластика размером 3,5 дюйма в ширину и 44 дюйма в длину и стояли на высоте 3 фута от пола ( рис.S1A ). Два закрытых рычага имели 8,5-дюймовые черные пластиковые стенки. Лабиринт использовался в тихой комнате и был закрыт черной занавеской с низким освещением. Все испытания записывались на видео. В начале каждого испытания мышей помещали в середину лабиринта лицом к закрытой руке. Продолжительность времени, проведенного в открытых или закрытых рукавах, и частота входов в открытые и закрытые рукава оценивали с помощью регистратора событий JWatcher (бесплатная Blumstein’s Laboratory, UCLA).
Тест открытого поля
Для проверки на гиперактивность мы использовали тест «Открытое поле» [52].Аппарат состоит из камеры, сделанной из оргстекла и покрытой белым винилом для увеличения контраста и лучшей визуализации темных мышей ( Рис. S1B ). Использовали шесть контрольных и шесть мышей THS. Каждую мышь помещали в центр устройства и снимали на видео в течение одного часа. Анализ проводился в течение первых 10 мин с помощью программы регистратора событий JWatcher. Оценивали поведение при выращивании, неподвижности и ходьбе, а также переход от одного из этих поведений к другому и частоту перехода.Мышь считалась гиперактивной, если она проводила больше времени при ходьбе, чем в неподвижном состоянии, и имела большую частоту смены поведения от одного поведения к другому. Чтобы подтвердить эти результаты, эксперимент был повторен; другую группу из 6 контрольных мышей и 6 мышей, подвергшихся воздействию THS, тестировали в течение 1 часа. На этот раз анализ был выполнен с использованием программного обеспечения для отслеживания видео Ethovision 7.1, и первые 10 минут и последние 10 минут ленты были проанализированы на предмет расстояния и скорости движения каждой мыши. Программа также создавала растровые графики, на которых отображались записи движений мышей, наложенные на изображение лабиринта.Графики, показанные на рис. 7, предназначены для репрезентативных мышей для каждой когорты. Программное обеспечение также позволило нам определить центр и периферию лабиринта как разные зоны, а затем программное обеспечение рассчитало расстояние, пройденное в каждой соответствующей зоне [52].
Определение 4- (метилнитрозамино) -1- (3-пиридил) -1-бутанола (NNAL) в моче
Определение метаболита NNK NNAL проводили с помощью жидкостной хроматографии — тандемной масс-спектрометрии (LM-MS / MS) [27].
Статистический анализ
Значимость определяли с использованием t-критерия Стьюдента для сравнения двух средних значений и ANOVA для сравнения более чем двух средних значений.Все данные были проверены, чтобы гарантировать однородность дисперсии. Средние значения считались значимыми при p <0,05.
Ким Кардашьян разрушила мечты Миланы Аслани о реалити-шоу, потому что они похожи.
Подражатель реалити-шоу Милана Аслани обвиняет своего голливудского двойника Ким Кардашьян, 33 года, в разрушении ее многообещающей карьеры.
Публичность за 27-летней девушкой говорит, что ее сходство со звездой «Идти в ногу со звездой Кардашьян» подорвало ее шансы на участие в таких проектах, как «Шахи Сансет» и «Богатые дети из Беверли-Хиллз».
«Я много снимаюсь в моде, но считаю, что внешность Ким К. разрушила мою карьеру модели и реалити-шоу», — рассказала американская красавица в недавнем видеоинтервью.
Прокрутите вниз, чтобы увидеть видео
Настоящая Ким Кардашьян, пожалуйста, встаньте? Милана Аслани (слева) говорит, что ее мечты о моделировании и реалити-шоу были разрушены ее «двойником» женой Канье Уэста (справа)
Помимо красивой внешности, склонности к размещению селфи и ношения дизайнерских брендов, женщины также имеют армянское происхождение, имеют богатое происхождение, проживают в Лос-Анджелесе и обе дружили с Рэем Дж.
Милана говорит, что она даже не может пройти по улице, чтобы ее не приняли за жену Канье Уэста.
«Люди останавливают меня, чтобы сфотографироваться со мной, они:« Скажи, боже мой, ты выглядишь как Ким К. », они хотят сфотографироваться со мной».
Самесиес! Американская красавица говорит, что помимо своей поразительной внешности обе женщины также армянки, из обеспеченных семей и живут в Лос-Анджелесе
Кто есть кто? Милана говорит, что ее останавливают на улице и принимают за жену Канье
«Бесталанная»: 27-летняя блогер Милана говорит, что Ким ничего не делает, кроме красивой внешности, в то время как она собирается выпустить книгу о собачьих угощениях
Но пока женщины по всему миру Завидуют потрясающей внешности и модному чутью Ким, Милана устала от людей, которые думают, что она копирует стиль реалити-шоу.
‘Я поставлен в положение, когда он [sic] смотрит, как она это делает, и я слежу за ней.
«Тем не менее, в большинстве случаев это то, что я только что создал в своем уме, и я сам задаю тренд».
Блогер с собственной линией украшений, которая вот-вот выпустит книгу о собачьих угощениях, Милана говорит, что «бездарная» Ким воспринимается как сидящая и симпатичная.
Селфи! Обе женщины — любительницы собственных изображений, регулярно делающие снимки с лучшей стороны.
Знакомо? Красивая брюнетка даже принимает позу, похожую на ее знаменитую коллегу
Сестры от другого мистера: Милана дружила с Рэем Джей, парнем, который был спальным товарищем Ким, в ее печально известном секс-видео
«У нее много поклонников, им нравится ее стиль. , им нравится ее макияж, однако за ее работой и тем, чем она занимается, и почему она такая, какая есть, нет таланта.’
Она также считает, что дуайен реалити-шоу изменил общественное восприятие армян.
«Я очень ограничен в некоторых вещах, которые я могу делать. В их случае [Ким и ее семья] они совершенно разные. Я чувствую, что их культура больше ориентирована на сторону их мамы, а не столько на то, что их отец привил им.