Сигареты лд сайт: Официальный сайт LD

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, HHS.

Предварительное уведомление о предлагаемом нормотворчестве.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпускает это предварительное уведомление о предлагаемом нормотворчестве (ANPRM) для получения информации, касающейся роли, которую ароматизаторы играют в табачных изделиях. В частности, этот ANPRM ищет комментарии, данные, результаты исследований или другую информацию, среди прочего, о том, как ароматизаторы привлекают молодежь для начала употребления табачных изделий, и о том, могут ли определенные ароматы помочь взрослым курильщикам сигарет сократить потребление сигарет и переключиться на потенциально опасные сигареты, и каким образом. менее вредные продукты.FDA запрашивает эту информацию для информирования регулирующих мер, которые FDA может предпринять в отношении табачных изделий с ароматизаторами в соответствии с Федеральным законом о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах (Закон FD&C) с поправками, внесенными Законом о предотвращении курения в семье и борьбе против табака (Закон о борьбе против табака. ). Возможные регулирующие меры включают, помимо прочего, стандарты табачных изделий и ограничения на продажу и распространение табачных изделий с ароматизаторами.

Отправьте электронные или письменные комментарии до 19 июня 2018 г.

Вы можете отправлять комментарии следующим образом. Обращаем ваше внимание, что поздние, несвоевременные комментарии не рассматриваются. Электронные комментарии должны быть отправлены не позднее 19 июня 2018 г. Электронная система регистрации https://www.regulations.gov будет принимать комментарии до полуночи по восточному времени в конце 19 июня 2018 г. Комментарии, полученные по почте / вручную доставка / курьерская доставка (для письменных / бумажных документов) будет считаться своевременной, если они имеют почтовый штемпель или квитанция о приеме доставки пришла на эту дату или раньше.

Представления в электронном виде

Отправляйте электронные комментарии следующим образом:

• Федеральный портал электронного регулирования: https://www.regulations.gov . Следуйте инструкциям по отправке комментариев. Комментарии, отправленные в электронном виде, включая вложения, на номер https://www.regulations.gov , будут помещены в список без изменений. Поскольку ваш комментарий будет обнародован, вы несете единоличную ответственность за то, чтобы ваш комментарий не содержал никакой конфиденциальной информации, которую вы или третье лицо не желаете публиковать, например, медицинскую информацию, ваш или чей-либо номер социального страхования или конфиденциальная бизнес-информация, например производственный процесс.Обратите внимание, что если вы включите свое имя, контактную информацию или другую информацию, которая идентифицирует вас в тексте своих комментариев, эта информация будет размещена на https://www.regulations.gov .
• Если вы хотите отправить комментарий с конфиденциальной информацией, которую вы не хотите делать общедоступной, отправьте комментарий в письменном / бумажном виде и в подробном порядке (см. «Письменные / бумажные материалы» и «Инструкции» ).

Письменные / бумажные документы

Подайте следующие письменные / бумажные документы:

• Почта / Доставка вручную / Курьер (для письменных / бумажных представлений): Персонал управления документами (HFA-305), Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, 5630 Fishers Lane, Rm.1061, Роквилл, Мэриленд 20852.
• Для письменных / бумажных комментариев, представленных персоналу управления документами, FDA опубликует ваш комментарий, а также любые приложения, за исключением предоставленной информации, помеченной и идентифицированной как конфиденциальная, если она представлена ​​в соответствии с подробным описанием в «Инструкциях».

Инструкции: Все полученные материалы должны включать документ № FDA-2017-N-6565 «Регулирование вкусовых качеств в табачных изделиях». Полученные комментарии, поданные своевременно (см. АДРЕС , ), будут помещены в список и, за исключением тех, которые представлены как «Конфиденциальные материалы», будут доступны для всеобщего просмотра по адресу https: // www.rules.gov или в отделе управления делами с 9:00 до 16:00 с понедельника по пятницу.

• Конфиденциальные материалы — чтобы отправить комментарий с конфиденциальной информацией, которую вы не хотите делать общедоступной, отправляйте свои комментарии только в письменной / бумажной форме. Вы должны предоставить всего две копии. Одна копия будет включать информацию, которую вы считаете конфиденциальной, с заголовком или примечанием к обложке, в котором говорится: «ДАННЫЙ ДОКУМЕНТ СОДЕРЖИТ КОНФИДЕНЦИАЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ.Агентство рассмотрит эту копию, включая заявленную конфиденциальную информацию, при рассмотрении комментариев. Вторая копия, на которой заявленная конфиденциальная информация будет отредактирована / затемнена, будет доступна для всеобщего просмотра и размещена по адресу https://www.regulations.gov . Отправьте обе копии в отдел управления досье. Если вы не хотите, чтобы ваше имя и контактная информация были общедоступными, вы можете указать эту информацию на титульном листе, а не в тексте ваших комментариев, и вы должны указать эту информацию как «конфиденциальную».»Любая информация, помеченная как« конфиденциальная », не будет раскрыта, кроме как в соответствии с 21 CFR 10.20 и другими применимыми законами о раскрытии информации. Для получения дополнительной информации о размещении комментариев FDA в публичных списках рассылки см. 80 FR 56469, 18 сентября 2015 г., или доступ к информации по адресу: https://www.gpo.gov/ fdsys / pkg / FR-2015- 09-18 / pdf / 2015-23389.pdf .

Досье: Чтобы получить доступ к досье для чтения справочных документов или полученных электронных и письменных / бумажных комментариев, перейдите по адресу https: // www.rules.gov и вставьте номер дела, указанный в скобках в заголовке этого документа, в поле «Поиск» и следуйте подсказкам и / или перейдите в отдел управления документами, 5630 Fishers Lane, Rm. 1061, Роквилл, Мэриленд 20852.

Лаура Рич или Кэтрин Коллинз, Центр табачных изделий, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, Центр контроля документации, 10903 New Hampshire Ave., Bldg. 71, Ком. G335, Silver Spring, MD 20993, 1-877-CTP-1373, ctpregulations @ fda.hhs.gov .

I. Предпосылки

A. Закон о борьбе против табака

Закон о борьбе с табаком (Pub. L. 111-31) был принят 22 июня 2009 года, внося поправки в Закон FD&C и наделяя FDA полномочиями по регулированию табачных изделий. В частности, Закон о борьбе против табака вносит поправки в Закон о FD&C, добавляя новую главу, наделяющую FDA полномочиями в отношении табачных изделий.Раздел 901 (b) Закона о FD&C (21 USC 387a (b)) с поправками, внесенными Законом о борьбе против табака, гласит, что применяется новая глава Закона о FD&C (глава IX — Табачные изделия) (21 USC 387–387u). ко всем сигаретам, сигаретному табаку, табаку для самокруток, бездымному табаку и любым другим табачным изделиям, которые министр здравоохранения и социальных служб своим постановлением считает подпадающими под действие главы IX. В Федеральном реестре от 10 мая 2016 г. (81 FR 28973) FDA опубликовало окончательное правило, согласно которому все продукты соответствуют установленному законом определению «табачные изделия» в разделе 201 (rr) Закона о FD&C (21 U.S.C. 321 (rr)), за исключением принадлежностей к предполагаемым табачным изделиям, подлежат контролю над табачными изделиями FDA (условное правило). Продукты, которые сейчас подпадают под контроль FDA по табачным изделиям, включают электронные системы доставки никотина (ENDS), сигары, кальяны, трубочный табак, никотиновые гели, растворимые вещества, которые еще не подпадали под действие главы IX Закона о FD&C, и другие продукты, соответствующие установленному законом определению. «табачных изделий» (кроме аксессуаров), которые могут быть разработаны в будущем.

B. Стандарты ароматизаторов и табачных изделий

Раздел 907 Закона FD&C (21 U.S.C. 387g) дает FDA право устанавливать стандарты табачных изделий. Чтобы установить стандарт на табачные изделия, FDA должно установить, что стандарт подходит для защиты общественного здоровья, принимая во внимание научные данные о рисках и преимуществах для населения в целом, включая пользователей и тех, кто не употребляет табачные изделия; повышенная или пониженная вероятность того, что существующие потребители табачных изделий перестанут употреблять такие изделия; и повышенная или пониженная вероятность того, что те, кто не употребляет табачные изделия, начнут использовать такие изделия (раздел 907 (a) (3) (A) и (B) Закона о FD&C).Таким образом, в соответствии с разделом 907 FDA может издавать стандарты продукции, касающиеся конструкции, компонентов, ингредиентов, добавок, компонентов и свойств табачных изделий (раздел 907 (a) (4) (B) (i)) и ограничивая их продажу и распространение. (раздел 907 (a) (4) (B) (v)). ^[]

Закон о борьбе против табака включает «Специальное правило для сигарет», которое запрещает сигаретам содержать отличительные ароматизаторы, кроме табака или ментола (раздел 907 (a) (1) (A)).Статут также уполномочивает Агентство издавать дополнительные стандарты на продукцию, в том числе касаться вкусовых добавок в табачных изделиях (см. Раздел 907 (a) (3)), и сохраняет право FDA действовать в отношении ментола (раздел 907 (e) (3)). . Правило определения не включало положений, касающихся ароматизаторов в табачных изделиях. Тем не менее, FDA пояснило, что оно намеревалось рассмотреть вопросы, связанные с ролью ароматизаторов в табачных изделиях, включая роль ароматизаторов в употреблении молодыми и молодыми взрослыми, а также наличие предварительных данных о том, что некоторые взрослые могут использовать ароматизированные несгоревшие табачные изделия. отказаться от употребления сожженного табака.См. 81 FR 28973 на 29014 и 29055.

C. Роль ароматизаторов в употреблении табачных изделий

Подростковый возраст (младше 18 лет, также называемый молодежью) и молодой взрослый возраст (возраст от 18 до 24 лет) представляют собой время повышенной уязвимости как для начала употребления табачных изделий, так и для развития никотиновой зависимости (ссылка 1). Кроме того, ароматизаторы в табачных изделиях повышают привлекательность этих табачных изделий для молодежи и способствуют активизации молодежи (ссылка 2). Таким образом, наличие табачных изделий с ароматизаторами на этих этапах развития привлекает молодежь к употреблению табачных изделий и может привести к их употреблению на протяжении всей жизни (см.2). Исследователи, изучающие влияние Специального правила для сигарет, пришли к выводу, что, хотя запрет на определение ароматизаторов в сигаретах привел к сокращению употребления табачных изделий подростками, постоянная доступность сигарет с ментолом и других ароматизированных табачных изделий, вероятно, уменьшит последствия (ссылка 3). Исследователи оценили снижение вероятности употребления любых табачных изделий на 6 процентов после введения в действие Закона о борьбе против табака (2009-2013 гг.) И отметили, что это сокращение в значительной степени связано со Специальным правилом для сигарет (см.3).

Неблагоприятные последствия для здоровья, связанные с употреблением табачных изделий среди молодежи, хорошо задокументированы. Воздействие никотина и курение в подростковом возрасте могут иметь уникальные неблагоприятные последствия для развития мозга (ссылки 2 и 4). Например, курение сигарет в подростковом возрасте связано с длительными когнитивными и поведенческими нарушениями, включая влияние на рабочую память у курящих подростков (ссылка 5) и изменения в префронтальной сети внимания у молодых взрослых курильщиков (ссылка.6). Кроме того, совокупность доклинических данных, связанных с воздействием никотина, и эпидемиологических исследований, связанных с курением сигарет в подростковом возрасте, свидетельствует о возрастной восприимчивости к никотину (ссылка 1).

Употребление табачных изделий, которому способствует воздействие никотина и зависимость, подвергает молодежь и молодых людей большему риску будущих проблем со здоровьем, таких как ишемическая болезнь сердца, рак и другие известные заболевания, связанные с табаком (ссылки 1 и 4) . Молодежь и начало Печатная страница 12296 Молодые люди, употребляющие табачные изделия, особенно курильщики сигарет, также подвергаются повышенному риску употребления марихуаны и запрещенных наркотиков в будущем, нарушений развития и психического здоровья, замедленного роста легких и нарушения функции, повышенного риска астмы и раннего развития брюшной аорты. атеросклероз (Ref.1).

Никотин вызывает сильную зависимость. Употребление никотина может привести к никотиновой зависимости и очень затрудняет отказ от табачных изделий (ссылка 1). Прекращение употребления табака после никотиновой зависимости — долгий и трудный процесс. Курильщики могут попробовать бросить курить 30 или более раз, прежде чем добьются успеха (ссылка 7). Согласно данным Национального опроса о состоянии здоровья, проведенного в 2015 году, 68 процентов взрослых курильщиков в США хотели бросить курить, а 55,4 процента сделали хотя бы одну попытку бросить курить в прошлом году; однако только 7.4 процента фактически бросили курить в течение 6–12 месяцев, предшествующих опросу (см. П. 8).

1. Привлекательность ароматизаторов в целом и табачных изделий в частности

Вкус — это мультисенсорное восприятие, состоящее из вкуса, аромата и химестетических ( например, охлаждения, жжения) ощущений во рту и горле (ссылка 9). Обширная литература по науке о потреблении продуктов питания демонстрирует, что ароматизаторы влияют на привлекательность потребляемых продуктов (ссылки 10 и 11), а вкусовые предпочтения определяют выбор продуктов и варьируются в зависимости от возрастных групп (ссылки.12 и 13). Некоторые вкусы особенно нравятся детям и молодежи; например, молодежь больше отдает предпочтение сладким вкусам пищи и больше отвергает горькую пищу. Эти предпочтения обычно уменьшаются с возрастом (ссылки с 14 по 17). Ароматизирующие соединения, такие как сахар, используются для усиления аромата или маскировки нежелательного вкуса (, например, горечи) в пище. (Ссылка 18).

Исследования привлекательности ароматизаторов в пищевых продуктах помогают понять привлекательность и влияние ароматизаторов в табачных изделиях на здоровье населения.Фактически, многие из тех же соединений, которые добавляют в пищу, также добавляют в табачные изделия для усиления аромата или маскировки нежелательного вкуса (ссылки 19, 27 и 28). Как и в случае с пищевыми продуктами, ароматизаторы добавляют к табачным изделиям, среди прочего, для улучшения аромата и вкуса, например, за счет уменьшения резкости, горечи и терпкости табака при вдыхании (ссылки 19 и 20). Исследования с участием сигарет показали, что добавление сладких ароматизаторов увеличивает привлекательность этих продуктов, особенно для молодежи (см.19-21). Кроме того, сенсорные свойства ментолового ароматизатора производят обезболивающий или «охлаждающий» эффект, который может уменьшить чувство боли или дискомфорта (ссылки 22 и 23) или усилить ощущение легкости дыхания (ссылки 22–26).

Документы табачной промышленности показывают, что пищевые ароматизаторы, такие как фрукты и конфеты, использовались для привлечения новых потребителей, в первую очередь молодежи (ссылка 1). Лабораторные исследования подтвердили, что табачные изделия содержат ароматизирующие химические вещества на том же уровне на порцию, как это определено исследованиями, или выше, чем популярные конфеты и напитки (см.27 и 28). Ароматизаторы пищевых продуктов могут запускать в мозгу механизмы вознаграждения и влиять на принятие решений (ссылка 29). Ароматизаторы в табачных изделиях также могут запускать механизмы вознаграждения в мозге и дополнительно увеличивать вознаграждение от никотина (ссылки 30 и 31).

2. Модели употребления табачных изделий среди молодежи

а. Общее употребление табачных изделий. Согласно данным Национального исследования употребления табака среди молодежи (NYTS), в настоящее время потребление электронных сигарет среди молодежи США значительно увеличилось в период с 2011 по 2015 год (см.32). Хотя в 2016 году их употребление снизилось, электронные сигареты остаются наиболее часто используемым табачным изделием среди молодежи (ссылки 33 и 34). Текущее использование кальянов среди молодежи США значительно увеличилось в период с 2011 по 2014 год, но снизилось в 2015 и 2016 годах (см. П. 33). В последние годы употребление сигарет, сигар и бездымного табака среди молодежи в целом сократилось, хотя эти продукты остаются популярными среди определенных групп молодежи (ссылки 1, 33 и 35).

г. Использование табачных изделий с ароматизаторами. Данные об употреблении сигарет с ментолом и несигаретных табачных изделий среди молодежи за 2013-2014 гг. Показывают широкую привлекательность ароматизированных табачных изделий ^[] (Ссылки с 36 по 38). Результаты исследования NYTS 2014 года об употреблении ароматизированных табачных изделий среди учащихся средних и старших классов за последние 30 дней показывают, что примерно 3,26 миллиона молодых людей, употреблявших табачные изделия (12 процентов всей молодежи), сообщили об употреблении ароматизированных табачных изделий за последние 30 дней ( Ссылка 39). По продуктам, по оценкам, 1.58 миллионов сообщили об использовании ароматизированных электронных сигарет, 1,02 миллиона сообщили об использовании ароматизированного табака для кальяна, 910 000 сообщили об использовании ароматизированных сигар, 900 000 сообщили об использовании сигарет с ментолом, 690 000 сообщили об использовании ароматизированного бездымного табака (определяемого как жевательный табак, нюхательный табак, соусы, снюс или растворимые вещества ), а 120 000 сообщили об употреблении ароматизированного трубочного табака (ссылка 39). Среди молодежи (12-17 лет), участвовавшей в исследовании «Оценка потребления табака и здоровья населения» (PATH) в 2013-2014 гг., 88,7% молодежи, когда-либо употреблявшей ( i.е., когда-либо пробовали хотя бы один или два раза) табак для кальяна, 81 процент тех, кто когда-либо пользовался электронными сигаретами, и 65,4 процента тех, кто когда-либо употреблял сигары, сообщили, что первый продукт, который они использовали в этих категориях, был ароматизированным (ссылка 36) . Аналогичным образом, 79,8% молодых людей, которые сообщили, что они в настоящее время употребляют табачные изделия в исследовании PATH, сообщили об употреблении ароматизированных табачных изделий за последние 30 дней, в том числе 89% пользователей кальянов, 85,3% пользователей электронных сигарет и 71,7% курильщиков сигар. (См.36). Данные об использовании ароматизированных маленьких сигар с фильтром также демонстрируют привлекательность для молодежи и молодых людей. Например, данные «Мониторинга будущего» за 2017 год показывают, что среди учащихся 8, 10 и 12 классов 60 процентов нынешних потребителей маленьких сигар сообщили об употреблении ароматизированных маленьких сигар (ссылка 40). Кроме того, данные исследования PATH показывают, что 79,3% молодых людей в возрасте 18-24 лет и 56,2% взрослых в возрасте 25 лет и старше в настоящее время употребляют ароматизированные сигары среди пользователей сигар с фильтром (см.37). Более того, как молодежь, так и молодые люди определили ароматизаторы как главную причину использования электронных сигарет (ссылки с 36 по 38). Кроме того, молодежь постоянно сообщала о том, что ароматизатор продуктов является причиной для употребления кальянов, сигар и бездымного табака (включая снюс) (ссылки 36 и 37).

В то время как распространенность курения сигарет среди молодежи в целом снизилась, показатели курения ментола среди молодежи оставались стабильными в период с 2004 по 2014 год (ссылка 41). Курильщики молодежи и молодых людей непропорционально чаще курят ментол, чем сигареты без него, по сравнению с курильщиками старшего возраста; в 2014 г. — 52.4 процента молодых курильщиков в возрасте 12-17 лет, 50,5 процента молодых курильщиков в возрасте 18-25 лет и 36,3 процента взрослых курильщиков в возрасте 26 лет и старше сообщили о курении сигарет с ментолом (ссылка 42). Множественные исследования показывают, что ментоловые сигареты чаще употребляются более молодыми курильщиками и реже — курильщиками старшего возраста (ссылки 42–45).

3. Вкусы и представления о вреде и вероятности употребления табачных изделий

Представления о вреде табака (, т. Е. представления о вреде табака для здоровья) могут влиять на поведение, связанное с употреблением табачных изделий, поскольку исследования показывают, что подростки, которые воспринимают меньший вред от употребления табачных изделий, с большей вероятностью начнут употреблять табак (см.46). В двух систематических обзорах сообщается о результатах исследований, оценивающих, как участники (включая молодежь, молодежь и взрослые) наносят вред восприятию ароматизированных табачных изделий. Некоторые результаты показывают, что каждая возрастная группа воспринимала ароматизированные табачные изделия как менее вредные, чем неароматизированные (ссылки 47 и 48).

4. Вкусы и переход к регулярному использованию

Связь между началом употребления ароматизированных табачных изделий и текущим употреблением табачных изделий была изучена в волне 1 данных исследования PATH, которое показало, что 81 процент молодых людей (12-17 лет) и 86 процентов молодых людей (18-24 лет) лет) когда-либо употреблявших табак ( i.е., человека, которые употребляли табачные изделия хотя бы один или два раза в своей жизни) сообщили, что первое табачное изделие, которое они использовали, было ароматизированным, по сравнению с 54 процентами взрослых в возрасте 25 лет и старше (ссылка 37). С учетом других факторов, связанных с употреблением табачных изделий, среди молодежи, когда-либо употреблявшей табак, сообщившей, что их первое табачное изделие было ароматизированным, распространенность нынешнего употребления табачных изделий на 13 процентов выше, чем среди молодежи, у которой первый продукт не был ароматизирован. Взрослые потребители, когда-либо сообщавшие, что первое табачное изделие, которое они использовали, было ароматизированным, на 32% чаще употребляли табачные изделия в настоящее время (см.37).

Кроме того, продольное исследование молодежи показало, что молодые люди, которые начинают курить сигареты с ментолом, могут подвергаться большему риску перехода от экспериментов к установившемуся курению и никотиновой зависимости, чем молодые люди, которые начинают курить сигареты без ментола (ссылка 49).

5. Вкусовые предпочтения молодежи и молодежи

Как указано в разделе I.C.1. этого документа молодежь обычно предпочитает сладкие ароматы (ссылки с 14 по 17).Исследователи изучили вкусовые химические вещества и уровни в нескольких марках конфет и смеси для напитков Kool-Aid и пришли к выводу, что химические вещества, используемые в этих продуктах, в значительной степени совпадают с химическими веществами, содержащимися в аналогичных маркировках «вишня», «виноград», «яблоко», «персик». и «ягодные» табачные изделия (п. 27).

Результаты исследований показывают, что ароматизированные электронные сигареты нравятся молодежи и молодым людям; однако эти данные могут не отражать вкусовые предпочтения всей молодежи и взрослых США. В опросе, проведенном в четырех средних школах и двух средних школах в Коннектикуте в 2013 году, 70.7 процентов опрошенных пользователей электронных сигарет (подростки, которые пробовали электронные сигареты) сообщили, что использовали сладкие ароматизаторы, а 22,1 процента сообщили, что использовали электронные сигареты с ментолом. Что касается предпочтительных вкусовых качеств, 56,8% респондентов сообщили, что предпочитают сладкие ароматы, а 8,7% — ментоловые электронные сигареты (ссылка 50). Дополнительные результаты того же исследования показали, что тремя главными причинами экспериментов с электронными сигаретами среди тех, кто когда-либо пользовался электронными сигаретами, независимо от статуса курения и уровня школы, было любопытство (54.4 процента), наличие привлекательных вкусов (43,8 процента) и влияние друзей (31,6 процента) (ссылка 51). Другое перекрестное исследование, в котором 1567 молодых людей (18-34 года) были привлечены через рекламу в Facebook, показало, что наиболее часто используемые вкусы среди пользователей электронных сигарет — это фрукты (66,9 процента), конфеты (35,1 процента) и карамель / ваниль / шоколад / сливки (33,3%) (ссылка 38). Вкусовые предпочтения электронных сигарет также варьировались в зависимости от статуса курения сигарет, при этом бывшие или никогда не курившие сигареты курильщики предпочитали аромат чаще, чем нынешние курильщики сигарет (см.38).

Качественные результаты также выявили различия во вкусовых предпочтениях электронных сигарет. Исследование, проведенное в 2016 году среди молодых курильщиков сигарет, которые использовали электронные сигареты, показало, что электронные сигареты со вкусом фруктов (зеленое яблоко) и десерт (шоколад) были более удовлетворительными и полезными, чем электронные сигареты без запаха (ссылка 52). . Кроме того, участники надували ароматизированные электронные сигареты примерно 40 раз по сравнению с примерно 23-мя затяжками для ароматизированных электронных сигарет (см.52). Аналогичным образом, другие исследования показали, что электронные сигареты со сладким вкусом вызывают более высокий рейтинг среди молодежи, чем несладкие и безвкусные электронные сигареты (ссылка 53).

Для сигар / сигарилл / маленьких сигар, кальяна и изделий из бездымного табака существуют ограниченные данные, которые различают типы предпочтительных вкусов ( например, ментол, фрукты) среди молодых людей. Национальное обследование употребления табака среди взрослых (NATS) за 2013–2014 годы среди молодежи (18–24 лет) выявило три основных типа вкусовых добавок, используемых в продуктах.Молодые люди, употребляющие ароматизированные бездымные табачные изделия со вкусом табака, сообщили об употреблении ментола / мяты (80,6 процента), фруктов (13,9 процента) и гвоздики / специй / трав (7,7 процента) (ссылка 54). Молодые люди, которые употребляют ароматизированные кальяны со вкусом кальяна, сообщили об употреблении фруктов (73,5 процента), ментола / мяты (18 процентов) и конфет / шоколада / других сладостей (17,3 процента). Молодые люди, употребляющие ароматизированные сигары / сигариллы / маленькие сигары, сообщили об употреблении фруктов (61,4 процента), алкоголя (21,9 процента) и конфет / шоколада / других сладостей (20,8 процента) (ссылка 54).

6.Использование ароматизаторов в табачных изделиях взрослыми

Поперечные данные волны 1 исследования PATH (ссылка 37) показывают, что взрослые (25 лет и старше) постоянные потребители табачных изделий также часто используют ароматизированные изделия (44,8 процента). В частности, 35,6 процента курильщиков сигарет (ментол), 63,2 процента потребителей ЭСДН, 47,8 процента курильщиков сигар, 68,7 процента потребителей кальянов и 48,7 процента потребителей бездымных табачных изделий сообщили об использовании ароматизированных продуктов на 1-й волне (2013-2014 гг.) .Среди постоянных потребителей сигарет и других табачных изделий (многоразовые) 68,9% употребляют хотя бы один ароматизированный продукт.

Данные исследования NATS за 2013–2014 годы (среди взрослых в возрасте 18 лет и старше) показали, что склонность к употреблению ароматизированных электронных сигарет и ароматизированных сигар различается в зависимости от статуса курения сигарет. Никогда не курившие сигареты, как правило, использовали ароматизированные электронные сигареты чаще, чем другие группы. В частности, результаты показали, что среди пользователей несигаретных табачных изделий у тех, кто никогда не курил, была самая высокая доля использования ароматизированных электронных сигарет (84.8 процентов), за которыми следуют 78,1 процента бросивших курить недавно и 63,2 процента нынешних курильщиков сигарет. Исследование также показало, что среди потребителей табачных изделий без сигарет, 43,8 процента нынешних курильщиков сигарет сообщили о курении ароматизированных сигар, при этом 30,8 процента никогда не куривших и 38,9 процента недавних курильщиков сообщили о курении ароматизированных сигар (ссылка 54). В исследовании NATS 2013–2014 годов также сообщалось о типах вкусовых добавок, используемых продуктом среди взрослых в возрасте 18 лет и старше. Пользователи бездымного табака с ароматизаторами сообщили об употреблении ментола / мяты (76.9 процентов), гвоздика / специи / травы (12,3 процента), фрукты (10,8 процента) и конфеты / шоколад / другие сладости (4,5 процента) (ссылка 54). Пользователи ароматизированных кальянов сообщили об употреблении фруктов (74 процента), ментола / мяты (18,9 процента), конфет / шоколада / других сладостей (17,4 процента), гвоздики / специй / трав (4,3 процента), алкоголя (3,2 процента) и других ароматизированных ( 3 процента). Пользователи ароматизированных электронных сигарет сообщили об употреблении фруктов (44,9%), ментола / мяты (43,9%), конфет / шоколада / других сладостей (25,7%), гвоздики / специй / трав (7%), других ароматизированных (6.1 процент) и ароматизаторы алкоголя (4 процента) (ссылка 54). Ароматизированные сигары, сигариллы и маленькие сигары пользователи сообщили об употреблении фруктов (52,4 процента), конфет / шоколада / других сладостей (22 процента), алкоголя (14,5 процента), ментола / мяты (12,9 процента), гвоздики / специй / трав (8,1 процента). ) и другие ароматизаторы (2,9 процента). Курильщики ароматизированной трубки сообщили об употреблении фруктов (56,6 процента), конфет / шоколада / других сладостей (26,5 процента) и ментола / мяты (24,8 процента) (ссылка 54).

Среди взрослых пользователей электронных сигарет исследование с участием опытных пользователей электронных сигарет и двойных сигарет (электронные сигареты и сигареты) (в возрасте 18 лет и старше) показало, что горечь и резкость отрицательно связаны с любовью к электронным сигаретам, в то время как сладость и «Крутизна» положительно ассоциируется с тем, что им нравится (см.55). Вдобавок сладость оказала большее влияние на пристрастие, чем прохлада (ссылка 55).

7. Ароматизаторы могут содержать или образовывать токсичные соединения

Существуют доказательства токсичности ароматизаторов, особенно определенных ингредиентов в ароматизаторах, которые использовались в табачных изделиях. Особую озабоченность в отношении сожженных или нагретых табачных изделий вызывает то, что токсичность также может быть результатом химических веществ, образующихся при нагревании или сжигании ароматизаторов (ссылки 56–60).Диацетил и ацетилпропионил, ароматические ингредиенты, обнаруженные в электронных жидкостях, являются очень раздражающими летучими органическими соединениями (ссылки 56 и 60). Существуют научные данные, показывающие связь между многократным вдыханием этих ароматических ингредиентов и неблагоприятными последствиями для респираторного здоровья человека (ссылка 60). Наконец, мы отмечаем, что некоторые вещества могут быть разрешены в качестве пищевых добавок или могут считаться «общепризнанными безопасными» (GRAS) для определенных видов использования в пищевых продуктах. Однако наличие разрешения в качестве пищевой добавки или статуса GRAS само по себе не означает, что эти вещества безопасны при использовании в табачных изделиях.Одобрение пищевой добавки или статус GRAS для вещества применяется только к конкретному предполагаемому использованию в пищевых продуктах и ​​не подтверждается исследованиями, учитывающими ингаляционную токсичность. Важно отметить, что воздействие химических веществ при вдыхании может иметь совсем другие эффекты, чем оральное воздействие, и большинство табачных изделий является вдыхаемым (ссылка 61). Например, при ингаляционном воздействии могут возникать прямые эффекты «портала входа» в дыхательные пути, которые относительно более чувствительны, чем желудочно-кишечный тракт.Существуют также важные метаболические различия между двумя путями воздействия: после перорального приема вещество может детоксифицироваться посредством «метаболизма первого прохождения» в печени, прежде чем попадет в системный кровоток. Напротив, вещества, введенные в организм при вдыхании, попадают непосредственно в системный кровоток без такого же потенциала детоксикации (ссылка 61).

D. Возможная роль ароматизаторов в облегчении перехода от сигарет к табачным изделиям, которые могут представлять меньший риск

FDA также осведомлено о самооценке информации, предполагающей, что наличие ароматизаторов в некоторых несгоревших табачных изделиях ( e.g., ENDS) может помочь некоторым взрослым пользователям уменьшить потребление сигарет и перейти от продуктов сгорания к потенциально менее вредным продуктам (ссылки 62 и 63). Отчеты фокус-группы из одиннадцати пользователей электронных сигарет, девять из которых перешли на электронные сигареты, выкурив половину пачки сигарет в день или более, свидетельствуют о том, что способность потребителей персонализировать свои жидкости для электронных сигарет путем смешивания и подбора вкусов. может способствовать увеличению привлекательности электронных сигарет среди курильщиков (ссылка 62). В одном опросе с использованием удобной онлайн-выборки ( i.е., респондента, выбранных самостоятельно, набранных на онлайн-форумах по электронной сигарете), респонденты указали, что разнообразие вкусов «очень важно» для сокращения или отказа от курения (ссылка 63). Почти половина респондентов в этом опросе указали, что сокращение доступных вкусовых добавок «усилит тягу [ы] к табачным сигаретам и сделает сокращение или полное замещение курения менее вероятным» (ссылка 63).

Вопросы, связанные с использованием ароматизаторов в табачных изделиях, связаны с различными соображениями.Хотя данные свидетельствуют о значительной привлекательности ароматизированных табачных изделий среди молодежи и продолжающемся росте употребления ароматизированных табачных изделий среди молодежи и молодых людей, что может привести к употреблению табачных изделий на протяжении всей жизни, данные исследования (ссылка 63) показывают, что некоторые ароматы в ЭСДН могут играть некую роль. положительная роль в помощи некоторым взрослым в переходе от сигарет к потенциально менее вредным продуктам. Кроме того, мы отмечаем, что в настоящее время ЭСДН не утверждены в качестве эффективных средств для прекращения курения. В преамбуле к основному правилу FDA обсудило имеющиеся на сегодняшний день доказательства и обнаружило, что в некоторых систематических обзорах было обнаружено недостаточно данных, чтобы сделать вывод об эффективности электронных сигарет в качестве средства помощи при отказе от курения (81 FR 28973 at 29037).Недавний систематический обзор, проведенный Национальными академиями наук, инженерии и медицины, обнаружил «ограниченные доказательства того, что электронные сигареты могут быть эффективным средством содействия отказу от курения», и что «есть умеренные данные наблюдательных исследований, свидетельствующие о более частом использовании электронных сигарет. сигареты связаны с повышенной вероятностью отказа от курения », поэтому доказательства остаются неубедительными (ссылка 64).

II. Запросы комментариев и информации

FDA запрашивает комментарии (включая комментарии к этому документу и представленные данные), данные, результаты исследований и другую информацию, относящуюся к следующим темам.Пожалуйста, объясните свои ответы и предоставьте любые доказательства или другую информацию, подтверждающую их.

• В целях вопросов в этом ANPRM, при поиске комментариев, данных, результатов исследований и другой информации о «ароматизаторах» FDA запрашивает информацию, относящуюся к следующему (в зависимости от обстоятельств): (1) Искусственные или натуральные ароматизирующие добавки , соединения, составляющие или ингредиенты или любой другой ароматизирующий ингредиент в табачном продукте, включая его компоненты или части; (2) мультисенсорное восприятие аромата во время употребления табачных изделий; (3) изображения ароматов (включая дескрипторы), явные или подразумеваемые, на этикетках, рекламе и упаковке табачных изделий или на них; и (4) любые другие средства, которые придают аромат или символизируют ароматизацию табачных изделий.Вышеизложенное предназначено только для руководства комментаторами и не предназначено для ограничения или ограничения информации, которую они могут предоставить. Кроме того, для вопросов в ANPRM:
• «Молодежь» означает младше 18 лет; и
• «Молодой человек» означает возраст от 18 до 24 лет.

FDA намеревается использовать информацию, представленную в ответ на этот документ Федерального реестра , свои независимые научные знания и другую соответствующую информацию для информирования регулирующих действий, которые FDA может предпринять в отношении ароматизаторов в табачных изделиях.При представлении информации предоставьте доказательства по классам продукции ( например, сигареты, сигары, трубки) по каждой теме, если таковая имеется. Если он существует, обсудите влияние ароматов по типам / категориям вкусов ( например, фрукты, конфеты, ментол) по каждой теме. Кроме того, предоставьте информацию о любых положительных или отрицательных эффектах, которые могут возникнуть в результате регулирующих действий, которые FDA может предпринять в отношении ароматизаторов в табачных изделиях, включая, помимо прочего, последствия для здоровья и экономические последствия.Мы просим комментаторов четко указывать раздел и номер вопроса, связанные с их ответными комментариями и информацией.

A. Роль ароматизаторов (кроме табака) в табачных изделиях

1. Предоставьте исследования или информацию о роли ароматизаторов (кроме табака) в табачных изделиях. Если ответ основан на исследованиях в других областях ( например, потребительских товаров), начните печатную версию, обсудите уместность экстраполяции таких исследований на табачные изделия.

B. Ароматизаторы (кроме табака), начало и формы употребления табачных изделий, особенно среди молодежи и молодых людей

2. Предоставьте исследования или информацию о роли ароматов (кроме табака) в инициировании и / или характере употребления сожженных табачных изделий, особенно среди молодежи и молодых людей.

3. Предоставьте исследования или информацию о роли ароматов (кроме табака) в инициировании и / или моделях употребления несгоревших табачных изделий, особенно среди молодежи и молодых людей.

4. Предоставить исследования или информацию о роли ароматизаторов (кроме табака) в несгоревших табачных изделиях в начале употребления табачных изделий или переходе к употреблению других табачных изделий (например, от несгоревших табачных изделий к сожженным), особенно среди молодежи. и молодые люди.

C. Вкусы (кроме табака) и прекращение, двойное употребление и рецидив среди нынешних и бывших потребителей табачных изделий

5. Предоставьте исследования или информацию о роли ароматизаторов (кроме табака) в помощи взрослым курильщикам сигарет в сокращении употребления сигарет и / или переходе на потенциально менее вредные табачные изделия.

6. Предоставьте исследования или информацию о роли ароматизаторов (кроме табака) в несгоревших табачных изделиях с точки зрения вероятности: (1) прекращения употребления сожженных табачных изделий, (2) прекращения употребления табачных изделий и (3) распространение двойного использования сожженных и несгоревших табачных изделий среди нынешних и бывших потребителей табачных изделий. Включите информацию и определите все группы населения: молодежь, молодежь и взрослые (и любые их подгруппы, если применимо).

7. Предоставьте исследования или информацию о роли ароматизаторов (кроме табака) в несгоревших продуктах с точки зрения вероятности: (1) отсроченного или затрудненного прекращения употребления табачных изделий среди потребителей, которые в противном случае отказались бы от употребления сгоревших табачных изделий, или (2) отложили или препятствует прекращению употребления табака среди потребителей, которые в противном случае бросили бы все употребление табачных изделий. Включите информацию и определите все группы населения: молодежь, молодежь и взрослые (и любые их подгруппы, если применимо).

8.Предоставьте исследования или информацию о роли ароматизаторов (кроме табака) в несгоревших табачных изделиях на вероятность рецидива у бывших потребителей сожженных табачных изделий. Включите информацию и определите все группы населения: молодежь, молодежь и взрослые (и любые их подгруппы, если применимо).

D. Дополнительные соображения общественного здравоохранения

9. Предоставьте исследования или информацию о потенциальной токсичности или неблагоприятном воздействии на здоровье пользователя или других лиц любых ароматизаторов ( e.g., вкусовые добавки, соединения или ингредиенты) в табачных изделиях. Эти неблагоприятные последствия для здоровья могут включать, помимо прочего, рак или неблагоприятные респираторные, сердечные или репродуктивные эффекты / эффекты развития. Особый интерес представляют исследования или информация об ингаляционном воздействии любого аромата. Предоставьте исследования или информацию о том, какие токсичные химические вещества, если таковые имеются, могут образоваться при нагревании или сжигании табачных изделий с ароматизаторами, а также о потенциальной токсичности или риске для здоровья, которые могут возникнуть в результате этих образованных химикатов.

10. Предоставить исследования или информацию о воздействии, намеренном или непреднамеренном, усилий в области общественного здравоохранения, предпринимаемых местными юрисдикциями, государствами и членами международного сообщества по наложению ограничений на производство, маркетинг, продажу или распространение всех или части табачные изделия с ароматизаторами (кроме табака), включая, помимо прочего, сигары, ЭСДН, сигареты с ментолом и бездымные табачные изделия.

11. Предоставьте исследования или информацию относительно восприятия потребителями рисков для здоровья табачных изделий с ароматизаторами (кроме табака) по сравнению с другими табачными изделиями, как с ароматизаторами, так и без них.Включите информацию и определите все группы населения: молодежь, молодежь и взрослые (и любые их подгруппы, если применимо).

12. Предоставьте исследования или информацию о восприятии потребителями, если таковые имеются, о способности вызывать привыкание табачных изделий с ароматизаторами (кроме табака). Включите информацию и определите все группы населения: молодежь, молодежь и взрослые (и любые их подгруппы, если применимо).

E. Стандарты табачной продукции

13.Всего вкусов:

а. Существуют ли какие-либо особые вкусы, для которых FDA должно установить стандарт на табачные изделия? Если да, то какие ароматизаторы ( например, вкусовые добавки, соединения или ингредиенты) и почему?

г. Что касается вашего ответа на предыдущий вопрос, какой уровень ( например, максимум, минимум, запрет) следует установить FDA для защиты общественного здоровья и почему?

14. Если бы FDA установило стандарт табачных изделий, запрещающий или ограничивающий ароматизаторы, к каким типам табачных изделий должен применяться стандарт ( e.г., сгорел, не сгорел, оба) и почему?

15. Ментол Вкус:

а. FDA внимательно изучило данные, полученные в ответ на ANPRM 2013 г. по ментолу в сигаретах (78 FR 44484, 24 июля 2013 г.). Предоставьте любые дополнительные данные или информацию о роли ментола в сигаретах, особенно в отношении роли ментола в инициировании курения и вероятности прекращения курения для всех групп населения (молодежь, молодые люди, взрослые).

г.Какие существуют дополнительные доказательства вероятности того, что курильщики полностью перейдут на другой табачный продукт или начнут двойное употребление с другим продуктом, если стандарт табачных изделий запрещает или ограничивает содержание ментола в сигаретах?

г. Какую роль, если таковая имеется, играет ментол при употреблении табачных изделий, помимо сигарет, включая, помимо прочего, сигары и ЭСДН?

F. Ограничения на продажу или распространение

16. FDA может рассматривать ограничения на продажу и распространение ароматизированных табачных изделий.Возможные ограничения могут включать ограничения на рекламу и продвижение табачных изделий с ароматизаторами; о доступе к табачным изделиям с ароматизаторами; и / или на этикетке, этикетке и / или упаковке табачных изделий с ароматизаторами. Эти ограничения могут включать требования о нанесении предупреждений или заявлений о раскрытии информации. Какие из таких ограничений следует учитывать FDA и почему?

G. Прочие действия и соображения

17. В той степени, в которой ароматизаторы могут представлять как (1) потенциальную пользу для взрослых курильщиков, которые могут рассмотреть возможность перехода на несгоревшие ароматизированные табачные изделия с более низким индивидуальным риском, и (2) потенциальные риски для лиц, не употребляющих табачные изделия, которые могут начать употребление табачных изделий через ароматизированные табачные изделия. табачным изделиям или нынешним пользователям, которые могут перейти к ароматизированным табачным изделиям с более высоким индивидуальным риском, как FDA должно оценивать и уравновешивать эти преимущества и риски?

18.Предоставить исследования или информацию о роли табачного вкуса в табачных изделиях в инициировании, моделях использования табачных изделий (особенно в отношении перехода от несгоревших табачных изделий к сожженным или от сожженных к несгоревшим), сокращению использования Start Печатная страница 12300 Горючие табачные изделия и прекращение употребления табака. Включите информацию и определите все группы населения: молодежь, молодежь и взрослые (и любые их подгруппы, если применимо).

19.Предоставьте информацию о том, влияют ли производственные процессы на вкус продукта. Опишите любой такой производственный процесс (-ы), включая конкретные продукты, в которых используется (-е) процесс (-ы), а также конкретные ароматизаторы, используемые в процессе (-ах).

20. Предоставьте анализ любых других стандартов табачных изделий, нормативных актов или других действий, которые FDA могло бы реализовать, которые, по вашему мнению, могли бы более эффективно снизить вред, причиняемый ароматизаторами табачных изделий, чтобы лучше защитить здоровье населения, чем стандарты табачных изделий или другие регулирующие действия, рассмотренные в предыдущих вопросах.

21. Обсудите любые другие стандарты табачных изделий, нормативные акты или другие действия, которые FDA могло бы осуществлять, чтобы дополнить или повысить эффективность потенциальных стандартов табачных изделий или других регулирующих действий, рассмотренных в предыдущих вопросах.

22. Есть ли вкусы, которые особенно нравятся молодежи, молодым людям или другой возрастной группе? Если да, то чем такие вкусы отличаются от других?

23.Если вы определили стандарт табачных изделий или другое регулирующее действие в ответ на предыдущие вопросы, предоставьте дополнительную информацию и комментарии по: (1) технической достижимости соответствия стандарту табачных изделий или другому регулирующему действию, которое вы указали; и (2) как FDA может максимизировать комплаенс и пользу для общественного здравоохранения.

24. Если бы FDA установило стандарт табачных изделий, запрещающий или ограничивающий ароматизаторы в табачных изделиях, какие существуют доказательства, если таковые имеются, того, что потребители начали бы ароматизировать свои табачные изделия?

25.Какие данные можно использовать для оценки и анализа ассортимента и разнообразия ароматизированных табачных изделий, которые в настоящее время доступны потребителям? Как можно использовать в этой оценке доступные источники информации, такие как регистрации производителей и / или списки продуктов в FDA?

III. Список литературы

Следующие ссылки отображаются в аппарате управления документами (см. АДРЕСЫ , ) и доступны для просмотра заинтересованными лицами с 9:00 до 18:00.м. и 16:00 с понедельника по пятницу; они также доступны в электронном виде по адресу https://www.regulations.gov. FDA проверило адреса веб-сайтов на дату публикации этого документа в Федеральном реестре , но веб-сайты могут изменяться с течением времени.

1. Министерство здравоохранения и социальных служб США, «Профилактика употребления табака среди молодежи и молодых людей: отчет главного хирурга, 2012 г.».

2. У.S. Департамент здравоохранения и социальных служб, «Использование электронных сигарет среди молодежи и молодых людей: отчет главного хирурга, 2016 г.».

3. Courtemanche, C.J., M.K. Палмер, М.Ф. Песко, «Влияние запрета ароматизированных сигарет на употребление табака подростками», Американский журнал профилактической медицины, 52 (5): e139-e146, 2017.

4. Министерство здравоохранения и социальных служб США, «Последствия курения для здоровья — 50 лет прогресса: доклад главного хирурга, 2014 г.».”

5. Jacobsen, L.K., J.H. Кристал, W.E. Mencl, et al., «Влияние курения и воздержания от курения на познание у подростков, курильщиков табака», Biological Psychiatry, 57 (1): 56-66, 2005.

6. Musso, F., F. Bettermann, G. Vucurevic, et al., «Влияние курения на префронтальную функцию сети внимания в мозге молодых людей», Psychopharmacology (Berl), 191 (1): 159-169, 2007.

7. Chaiton, M., L. Diemert, J.Э. Коэн и др., «Оценка количества попыток бросить курить, необходимых для успешного прекращения курения в продольной когорте курильщиков», BMJ Open, 6 (6): e011045, 2016.

8. Бабб С., А. Маларчер, Г. Шауэр и др., «Отказ от курения среди взрослых — США, 2000–2015 годы», Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности, 65 (52): 1457–1464. , 2017.

9. Смолл, Д.М. и Б. Грин, «Предлагаемая модель модальности вкуса». В: M.M. Мюррей и М.Т. Уоллес, М. (Eds.), Нейронные основы мультисенсорных процессов, Глава 36. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Taylor & Francis, 2012.

10. Пикерас-Фисман, Б. и С. Спенс (ред.), Мультисенсорное восприятие вкуса: от фундаментальной нейробиологии до рынка . Кембридж: Woodhead Publishing, 2016.

11. Etiévant, P., E. Guichard, C. Salles, et al., (Eds.), Вкус: от еды к поведению, благополучию и здоровью .Филадельфия: Elsevier Science, 2016.

12. Beauchamp, G.K. и Дж. Меннелла, «Восприятие вкуса у младенцев: развитие и функциональное значение», Digestion, 83 Suppl 1: 1-6, 2011.

13. Cowart, B., G. Beauchamp, J. Mennella, «Развитие вкуса и обоняния у новорожденных». В: Р. Полин и С. Абман, (ред.), Фетальная и неонатальная физиология, стр. 1899-1907. Филадельфия: Эльзевьер Сондерс, 2011.

14.Меннелла, Д.А., М.Ю. Пепино, Д. Рид, «Генетические и экологические детерминанты горького восприятия и сладких предпочтений», Pediatrics, 115 (2): e216-e222, 2005.

15. Desor, J.A. и Г.К. Beauchamp, «Продольные изменения сладких предпочтений у людей», Physiology and Behavior, 39 (5): 639-641, 1987.

16. Эннс, М.П., ​​Т.Б. Ван Италли и Дж. Гринкер, «Вклад возраста, пола и степени полноты в предпочтения и оценки величины сахарозы у людей», Physiology and Behavior, 22 (5): 999-1003, 1979.

17. De Graaf, C. and E.H. Зандстра, «Сладость и удовольствие у детей, подростков и взрослых», Physiology and Behavior, 67 (4): 513-520, 1999.

18. Хейс, Дж. Э. и С. Джонсон, «Сенсорные аспекты горького и сладкого вкуса в раннем детстве», Nutrition Today, 52 (2): S41-S51, 2017.

19. Карпентер, C.M., G.F. Уэйн, Дж. Л. Поли и др., «Новые бренды сигарет с ароматизаторами, которые привлекают молодежь: стратегии маркетинга табачных изделий», Health Affairs, 24 (6): 1601-1610, 2005.

20. Каммингс, К.М., К.П. Морли, Дж. Хоран и др., «Маркетинг для молодежи Америки: доказательства из корпоративных документов», Tobacco Control, 11 Suppl 1 (Suppl 1): 15-17, 2002.

21. Мэннинг, К.С., К.Дж. Келли и М. Комелло, «Ароматизированные сигареты, стремление к сенсации и восприятие брендами сигарет подростками», Tobacco Control, 18 (6): 459-465, 2009.

22. Харрис Б., «Ментол: обзор его терморецепторных взаимодействий и их терапевтическое применение», Международный журнал ароматерапии, 16 (3-4): 117-131, 2006.

23. Galeotti, N., L. Di Cesare Mannelli, G. Mazzanti, et al., «Ментол: натуральное обезболивающее соединение», Neuroscience Letters, 322 (3): 145-148, 2002.

24. Нишино Т., Ю. Тагайто и Ю. Сакураи, «Назальное вдыхание L-ментола снижает респираторный дискомфорт, связанный с дыханием с нагрузкой», Американский журнал респираторной медицины и реанимации, 156 (1): 309 -313, 1997.

25. Лоуренс Д., Б. Кэдман, А.К. Хоффман, «Сенсорные свойства ментола и топография курения», Заболевания, вызванные курением, 9 Suppl 1 (Suppl 1): S3, 2011.

26. Garten, S. and R.V. Фолкнер, «Постоянное курение сигарет с ментолом может маскировать симптомы раннего предупреждения респираторных заболеваний», Preventive Medicine, 37 (4): 291-296, 2003.

27. Браун, Дж. Э., У. Луо, Л. М. Изабель и др., «Конфетные ароматизаторы в табаке», Медицинский журнал Новой Англии, 370 (23): 2250-2252, 2014.

28. Chen, C., L.M. Isabelle, W.B. Пикворт и др., «Уровни вкусов мяты и грушанки: бездымные табачные изделия и кондитерские изделия», Пищевая и химическая токсикология: международный журнал, опубликованный для Британской ассоциации промышленных биологических исследований, 48 (2): 755-763 , 2010.

29. Rolls, E.T., «Вкус: обработка мозга». В: P. Etievant, E. Guichard, C. Salles, et al., (Eds.), Flavor: From Food to Behaviors, Wellbeing and Health, pp.143-160. Филадельфия: Elsevier Science, 2016.

30. Touzani, K., R.J. Боднар и А. Склафани, «Нейрофармакология изученного вкуса, начало печатной страницы 12301Preferences», Pharmacology, Biochemistry, and Behavior, 97 (1): 55-62, 2010.

31. Palmatier, M.I., J.E. Lantz, L.C. О’Брайен и С.П. Метц, «Влияние никотина на обонятельные стимулы: тесты на предпочтение, вкусовую привлекательность и оперантный выбор», Nicotine & Tobacco Research, 15 (9): 1545-1554, 2013.

32. Сингх Т., Р.А. Арразола, К. Кори и др., «Употребление табака среди учащихся средних и старших классов — США, 2011–2015 годы», Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности , 65 (14): 361-367, 2016.

33. Джамал, А., А. Генцке, С. С. Ху и др., «Употребление табака среди учащихся средних и старших классов — США, 2011-2016 гг.», Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности , 66 (23): 597-603, 2017.

34. Miech, R.A., L.D. Джонстон, П.М. О’Мэлли и др., «Мониторинг будущего», результаты национального опроса по употреблению наркотиков, 1975–2016 гг .: Обзор, основные выводы об употреблении наркотиков подростками . Анн-Арбор: Институт социальных исследований Мичиганского университета, 2017 г.

35. Couch, E.T., E. Darius, M.M. Уолш и др., «Принятие решений о бездымном табаке среди мужчин-подростков из сельских районов в Калифорнии», журнал Community Health, 42 (3): 544-550, 2017.

36. Амвросий, Б.К., Х.Р. Дэй, Б.Рострон и др., «Использование ароматизированных табачных изделий среди молодежи США в возрасте 12-17 лет, 2013-2014 гг.», Журнал Американской медицинской ассоциации, 314 (17): 1871-1873, 2015.

37. Villanti, A.C., A.L. Johnson, B.K. Амброуз и др., «Использование ароматизированных табачных изделий среди молодежи и взрослых: результаты первой волны исследования PATH (2013-2014)», Американский журнал профилактической медицины, 53 (2): 139-151, 2017

38. Берг, С.Дж., «Предпочтительные ароматы и причины использования электронных сигарет и прекращения их использования среди никогда не курящих, нынешних и бывших курильщиков», International Journal of Public Health, 61 (2): 225-236, 2016.

39. Кори, К.Г., Б.К. Амброуз, Б.Дж. Апельберг и др., «Использование ароматизированных табачных изделий среди учащихся средних и старших классов — США, 2014 г.», Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности , 64 (38): 1066-1070, 2015.

40. Miech, R.A., J. E. Schulenburg, L.D. Джонстон и др., «Национальные тенденции в отношении употребления наркотиков среди подростков в 2017 году: опубликованные результаты». Мониторинг будущего: Анн-Арбор, Мичиган, 2017 г., доступно по адресу http://www.monitoringthefuture.org .

41.Вилланти, A.C., P.D. Мауэри, К. Делнево и др., «Изменения распространенности и коррелятов употребления сигарет с ментолом в США, 2004–2014 гг.», Tobacco Control, 25 (Suppl 2): ​​ii14-ii20, 2016.

42. Управление служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами, «Тенденции поведенческого здоровья в Соединенных Штатах: результаты национального исследования употребления наркотиков и здоровья 2014 г.», доступно по адресу https://www.samhsa.gov/ data / сайты / по умолчанию / файлы / NSDUH-FRR1-2014 / NSDUH-FRR1-2014.pdf .

43. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, «Предварительная научная оценка возможного воздействия ментола на здоровье населения по сравнению с сигаретами без ментола», 2013 г.

44. Фернандер, А., М.К. Райенс, М. Чжан и др., «Связаны ли возраст начала курения и модели покупок с курением ментола?» Addiction, 105 Suppl 1 (s1): 39-45, 2010.

45. Hersey, J.C., SW Ng, J.M. Nonnemaker и др., «Сигареты с ментолом — это стартовый продукт для молодежи?» Nicotine & Tobacco Research, 8 (3): 403-413, 2006.

46. Сонг, А.В., Х. Моррелл, Дж. Л. Корнелл и др., «Восприятие связанных с курением рисков и выгод как предикторы начала курения среди подростков», Американский журнал общественного здравоохранения, 99 (3): 487-492, 2009.

47. Huang, L.-L., H.M. Бейкер, С. Меерник и др., «Влияние нементоловых ароматизаторов в табачных изделиях на восприятие и употребление среди молодежи, молодых взрослых и взрослых: систематический обзор», Tobacco Control, 26 (6): 709-719 , 2017.

48. Kowitt, S.D., C. Meernik, H.M. Бейкер и др., «Восприятие и опыт использования ароматизированных нементоловых табачных изделий: систематический обзор качественных исследований», International Journal of Environmental Research and Public Health, 14 (4): 338, 2017.

49. Nonnemaker, J., J. Hersey, G. Homsi, et al., «Начало употребления сигарет с ментолом и рост курения среди молодежи», Addiction, 108 (1): 171-178, 2013.

50.Кришнан-Сарин, С., М.Э. Мореан, Д. Каменга и др., «Использование электронных сигарет подростками средней и средней школы в Коннектикуте», Nicotine & Tobacco Research, 17 (7): 810-818, 2015.

51. Конг Г., Мореан М.Э., Кавалло Д.А. и др., «Причины экспериментирования с электронными сигаретами и прекращения их использования среди подростков и молодых взрослых», Nicotine & Tobacco Research, , июль 2015; 17 (7): 847- 54.

52. Одрен-Макговерн, Дж., А.А. Штрассер, Э. Wileyto, «Влияние ароматизации на вознаграждение и повышение ценности электронных сигарет с никотином среди молодых курильщиков», Drug and Alcohol Dependence, 166: 263-267, 2016.

53. Голденсон, Н.И., М.Г. Киркпатрик, Дж. Л. Баррингтон-Тримис и др., «Влияние сладких ароматизаторов и никотина на привлекательность и сенсорные свойства электронных сигарет среди молодых вейперов: применение новой методологии», Наркотическая и алкогольная зависимость, 168: 176 -180, 2016.

54. Bonhomme, M.G., E. Holder-Hayes, B.K. Амброуз и др., «Использование ароматизированных табачных изделий без сигарет среди взрослых в США: 2013–2014 гг.», Tobacco Control, 25 (Suppl 2): ​​ii4-ii13, 2016.

55. Ким, Х., Дж. Лим, С.С. Бюлер и др., «Роль сладкого и других вкусовых добавок в отношении симпатии и неприязни к электронным сигаретам», Tobacco Control, 25 (Suppl 2): ​​ii55-ii61, 2016.

56. Аллен, Дж. Г., С. С. Фланиган, М. Леблан и др., «Ароматизирующие химические вещества в электронных сигаретах: диацетил, 2, 3-пентандион и ацетоин в образце из 51 продукта, включая электронные сигареты со вкусом фруктов, конфет и коктейлей», Environmental Health Perspectives, 124 ( 6): 733-739, 2016.

57. Хатцлер, К., М. Пашке, С. Крушински и др., «Химические опасности, присутствующие в жидкостях и парах электронных сигарет», Архив токсикологии, 88 (7): 1295-1308, 2014.

58. Тирни П.А., К.Д. Карпински, Дж. Э. Браун и др., «Ароматизаторы в жидкостях для электронных сигарет», Tobacco Control, 25 (e1): e10-e15, 2016.

59. Фарсалинос, К.Е., К.А. Кистлер, Дж. Гиллман и др., «Оценка жидкостей и аэрозолей для электронных сигарет на наличие выбранных токсинов при вдыхании», Nicotine & Tobacco Research, 17 (2): 168-174, 2015.

60. Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья, Критерии для рекомендованного стандарта: профессиональное воздействие диацетила и 2,3-пентандиона .Цинциннати, Огайо: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный институт безопасности и гигиены труда, 2016 г.

61. Клаассен, C.D., Токсикология Касаретта и Доулла: фундаментальная наука о ядах, Восьмое издание. McGraw-Hill Education, 2013.

62. Барбо, AM, Дж. Бурда и М. Сигель, «Воспринимаемая эффективность электронных сигарет по сравнению с никотинзамещающей терапией среди успешных пользователей электронных сигарет: качественный подход», Наука о наркозависимости и клиническая практика, 8 (1 ): 5, 2013.

63. Фарсалинос, К.Э., Г. Романья, Д. Циапрас и др., «Влияние изменчивости вкуса на опыт использования электронных сигарет: интернет-исследование», Международный журнал экологических исследований и общественного здравоохранения, 10 (12) : 7272-7282, 2013 г., доступно по адресу https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc / article / PMC3881166 / .

64. Страттон, К., Ю. Кван и Д. Л. Итон (ред.), Последствия электронных сигарет для общественного здравоохранения, , Национальные академии наук, инженерии и медицины, Вашингтон, округ Колумбия: The National Academies Press, 2018.Doi: https://doi.org/ 10.17226/24952 (предварительная копия)

Датировано: 15 марта 2018 г.

Лесли Кукс,

Заместитель комиссара по политике.

[FR Док. 2018-05655 Подано 3-20-18; 8:45]

КОД СЧЕТА 4164-01-P

Рекомендация: Рак легкого: скрининг | Целевая группа профилактических служб США

Объем проверки

Чтобы обновить свою рекомендацию 2013 г., USPSTF заказала систематический обзор ^24,25 точности скрининга на рак легких с помощью НДКТ, а также преимуществ и вреда скрининга на рак легких.В обзоре также оценивалось, различаются ли преимущества скрининга в зависимости от подгруппы (например, от расы или пола), от количества или частоты сканирования НДКТ, а также от того, различается ли вред, связанный со скринингом и оценкой узелков в легких, при использовании Lung-RADS. , Международная программа действий по борьбе с раком легких (I-ELCAP) или аналогичные подходы (например, для уменьшения количества ложноположительных результатов). Кроме того, в обзоре оценивалось, улучшает ли использование моделей прогнозирования риска для выявления взрослых с повышенным риском смертности от рака легких баланс преимуществ и вреда от скрининга по сравнению с использованием критериев приемлемости для исследования или вариантов критериев предыдущих рекомендаций USPSTF.

В дополнение к систематическому обзору фактических данных USPSTF заказала совместные исследования по моделированию из CISNET ^14,15 , чтобы предоставить информацию об оптимальном возрасте для начала и окончания скрининга, оптимальном интервале скрининга, а также относительной пользе и вреде различных стратегии скрининга, в том числе стратегии, основанные на факторах риска, с использованием возраста, истории курения в пачках и лет с момента отказа от курения для бывших курильщиков, по сравнению с модифицированными версиями моделей многомерного прогнозирования риска.Исследования по моделированию дополняют доказательства, которые предоставляет систематический обзор.

Точность отборочных тестов

USPSTF проанализировал несколько РКИ и когортных исследований, в которых сообщалось о чувствительности, специфичности или прогностической ценности НДКТ, используя возможную диагностику рака легких в качестве эталона. ^24,25 Не во всех рассмотренных исследованиях представлены все данные о точности тестов. В исследованиях, в которых сообщалось, чувствительность варьировалась от 59% до 100%, специфичность — от 26.От 4% до 99,7%, прогностическая ценность положительного результата варьировалась от 3,3% до 43,5%, а прогностическая ценность отрицательного результата — от 97,7% до 100%.

В испытаниях NLST ²⁶ и NELSON ¹¹ заявленная чувствительность составила 93,1% и 59% соответственно, а заявленная специфичность — 76,5% и 95,8% соответственно. Хотя отрицательные прогностические значения были схожими для испытаний NLST и NELSON (99,9% и 97,7% соответственно), прогностические значения положительных результатов сильно различались (3,3% и 43.5% соответственно). Это несоответствие в значительной степени объясняется разными определениями клинических испытаний положительного результата и протоколов скрининга — в исследовании NELSON использовался объемный подход и добавлена ​​категория неопределенных результатов по узелкам (т. Е. Неопределенный результат не считался положительным результатом, даже если он приводил к до дополнительного тестирования). NLST использовал подход максимального диаметра без неопределенной категории (т.е. любой узелок, отвечающий критериям диаметра, считался положительным результатом).

В трех ретроспективных исследованиях сравнивалось, как различные подходы к классификации конкреций могут повлиять на точность НДКТ. ^21,27,28 Первое исследование продемонстрировало, что использование Lung-RADS в NLST повысит специфичность при одновременном снижении чувствительности. ²¹ В двух других исследованиях было обнаружено, что использование критериев I-ELCAP (увеличение порогового значения размера узелков до среднего диаметра 5 мм, 6 мм или более) может повысить положительную прогностическую ценность. ^27,28

Преимущества раннего выявления и лечения

USPSTF рассмотрел 7 РКИ, в которых оценивали скрининг рака легких с помощью НДКТ. ^24,25 NLST ⁹ и исследование NELSON ¹¹ были единственными испытаниями, обладающими достаточной мощностью для выявления преимущества в отношении смертности от рака легких.

В NLST, самом крупном на сегодняшний день РКИ (n = 53 454), приняли участие участники в возрасте от 55 до 74 лет на момент рандомизации, которые употребляли табак не менее 30 пач-лет и курили в настоящее время или бросили курить в прошлом. 15 лет. Средняя история курения в пачках у участников NLST составила 56 пачко-лет. ⁹ В испытание NELSON (n = 15 792) приняли участие участники в возрасте от 50 до 74 лет, которые употребляли табак не менее 15 сигарет в день (три четверти пачки в день) более 25 лет или 10 сигарет в день. день (половина пачки в день) более 30 лет и курили в настоящее время или бросили курить в течение последних 10 лет.Средняя продолжительность курения в течение пачкового года у участников испытания NELSON составляла 38 пачко-лет. ¹¹

NLST сообщил об относительном снижении риска смертности от рака легких на 20% (95% ДИ, 6,8–26,7%) 9; последующий анализ данных NLST с дополнительным наблюдением и проверкой конечных точек показал снижение относительного риска на 16% (95% ДИ, 5-25%). ¹⁰ Через 10 лет наблюдения в исследовании NELSON было зарегистрировано 181 смертельный исход от рака легких среди участников в группе скрининга и 242 случая в контрольной группе (коэффициент заболеваемости [IRR], 0.75 [95% ДИ, 0,61-0,90]). ^11,24 NLST также обнаружил снижение смертности от всех причин при скрининге LDCT по сравнению с рентгенографией грудной клетки (IRR, 0,93 [95% ДИ, 0,88–0,99]). Результаты других испытаний были неточными, без каких-либо статистически значимых различий между скринингом с помощью НДКТ и рентгенографией грудной клетки или без скрининга. ²⁴

Доказательства интервала между скринингами получены из испытаний NLST и NELSON, а также исследований моделирования CISNET. NLST проводится ежегодно в течение 3 лет. ⁹ Скрининг исследования NELSON проводился с интервалом в 1 год, затем 2 года, затем 2,5 года. ¹¹ Моделирующие исследования CISNET показывают, что ежегодный скрининг с помощью НДКТ дает больше преимуществ в снижении смертности от рака легких и увеличения продолжительности жизни по сравнению со скринингом раз в два года. ¹⁴

Несколько линий доказательств позволяют предположить, что скрининг на рак легких у лиц с меньшим количеством пачко-лет курения (т. Е. Критерием приемлемости менее 30 пачко-лет по рекомендации USPSTF 2013 г.) и в более раннем возрасте может увеличить преимущества скрининга.Как уже отмечалось, в испытание NELSON были включены люди в возрасте от 50 до 74 лет (около четверти участников были моложе 55 лет), у которых накопилось меньше пачко-лет курения (половина пачки в день в течение более 30 или трех лет). четверти пачки в день более 25 лет). ¹¹ Это исследование предоставляет эмпирические данные о пользе скрининга рака легких с помощью НДКТ у лиц в возрасте от 50 до 55 лет и с более легким стажем курения в течение года.

Исследования моделирования CISNET также предоставили данные, которые помогли определить критерий годности для проведения скрининга на рак легких и возраст, в котором следует начинать и прекращать скрининг.USPSTF сосредоточился на программах скрининга в когорте рожденных 1960 г. (более представительных для нынешних моделей курения по сравнению с более ранними когортами), которые привели к снижению смертности от рака легких, по крайней мере, столь же значительному, как программа скрининга USPSTF 2013 г. (A-55-80-30-15) . Для программ скрининга, которые обеспечивают такой уровень снижения смертности, а также максимизируют или близки к максимальному, как предотвращенные смерти от рака легких, так и увеличенные годы жизни для любого заданного уровня скрининга НДКТ, по крайней мере, в 3 из 4 моделей CISNET (т. Е. «Консенсус-эффективных» программ), большинство (52%) имеют минимальный критерий права на получение пакета в год, равный 20 годам пакета.Почти у всех есть начальный возраст 50 или 55 лет, и у всех конечный возраст 80 лет. ^14,15

По сравнению с программой скрининга USPSTF 2013 года (A-55-80-30-15), анализ моделирования CISNET предполагает, что ежегодный скрининг людей в возрасте от 50 до 80 лет, которые курят не менее 20 лет и в настоящее время курят или бросили курить. за последние 15 лет (A-50-80-20-15) будет связано со снижением смертности от рака легких на 13,0% по сравнению с 9,8%, что позволит избежать 503 случаев смерти от рака легких по сравнению с 381 и увеличить продолжительность жизни на 6918 лет по сравнению с 4882 жизнями. -летний выигрыш на 100 000 человек населения в возрасте от 45 до 90 лет за всю жизнь скрининга. ¹⁴ Таким образом, эта программа скрининга будет связана с существенным сокращением смертности от рака легких и увеличением продолжительности жизни по сравнению с предыдущей рекомендацией и поддерживается новыми данными испытаний и исследованиями моделирования CISNET.

Скрининг на рак легких у лиц в более раннем возрасте и с меньшим количеством паково-лет курения (т. Е. 20 пачко-лет) также может помочь частично уменьшить расовые различия в критериях отбора. Данные показывают, что курящие чернокожие имеют более высокий риск рака легких, чем белые, и эта разница в рисках более очевидна при более низких уровнях интенсивности курения. ⁷ Один недавний анализ участников когортного исследования южного сообщества показал, что 17% курящих чернокожих имели право на скрининг на рак легких на основе критериев отбора USPSTF 2013 года по сравнению с 31% курящих белых. В том же исследовании среди лиц с диагнозом рака легких значительно меньший процент курящих чернокожих (32%) соответствовал критериям отбора, чем белые (56%). ²⁹ Данные также предполагают, что курящие латиноамериканцы / латиноамериканцы накапливают меньше ста лет, чем курящие белые. ^30,31 Стратегия ежегодного скрининга людей в возрасте от 50 до 80 лет, которые курят не менее 20 пачок лет и в настоящее время курят или бросили курить в течение последних 15 лет (A-50-80-20-15) увеличить относительный процент лиц, имеющих право на скрининг, на 87% в целом — 78% среди взрослых неиспаноязычных белых, 107% среди взрослых чернокожих неиспаноязычных и 112% среди взрослых латиноамериканцев по сравнению с критериями USPSTF 2013 года (A-55-80- 30-15). ¹⁴ Точно так же будет увеличиваться стратегия скрининга лиц в возрасте от 50 до 80 лет, которые курят не менее 20 пачок лет и в настоящее время курят или бросили курить в течение последних 15 лет (A-50-80-20-15). относительный процент людей, имеющих право на скрининг, на 80% у мужчин и на 96% у женщин, ¹⁴ , потому что они накапливают меньше стаи-лет, чем мужчины. ³²

Имитационные исследования показывают, что модели прогнозирования риска для определения права на скрининг рака легких могут быть связаны с уменьшением смертности от рака легких и количеством участников, необходимых для скрининга, чтобы предотвратить 1 смерть от рака легких. Таким образом, в исследованиях моделирования CISNET, заказанных USPSTF, сравнивались преимущества и вред программ скрининга, основанных на моделях прогнозирования риска, и скрининга на основе факторов риска (т. Е. С использованием возраста и истории курения). Используемые модели прогнозирования риска были модифицированными версиями модели PLCOm2012, ³³ , модели инструмента оценки риска смерти от рака легкого (LCDRAT), ³⁴ и модели Баха, ³⁵ с ограничением по возрасту, полу (для тех моделей, которые включают пол как переменная, такая как модели LCDRAT и Баха), интенсивность курения и продолжительность курения (и установка других потенциальных переменных, таких как раса, образование, индекс массы тела, личный анамнез рака или семейный анамнез рака легких, для их ссылки значение).Поскольку возраст является важным фактором риска рака легких, эти модели прогнозирования риска перенесли скрининг на людей старшего возраста и увеличили число предотвращенных смертей от рака легких, но скрининг проводится в более старшем возрасте, когда остается меньше лет. Таким образом, некоторые программы скрининга, основанные на модели прогнозирования риска, были связаны с небольшим увеличением продолжительности жизни, в то время как некоторые не были связаны или были связаны даже с небольшим сокращением продолжительности жизни. Модели прогнозирования риска также были связаны с увеличением числа чрезмерно диагностированных случаев рака легких, которые чаще встречаются у пожилых людей. ¹⁴

Возможно, что использование более сложной модели прогнозирования рисков для определения права на участие может создать препятствие для более широкого внедрения и использования скрининга на рак легких, услуги, которая в настоящее время не пользуется большой популярностью. В настоящее время нет исследований, которые проспективно сравнивали бы использование критериев USPSTF с учетом возраста, годовой истории курения и количества лет после прекращения курения с моделями прогнозирования риска в качестве критериев для скрининга рака легких, поэтому неясно, следует ли использовать прогнозирование риска. модель улучшит обнаружение рака легких и клинические результаты.Международное исследование легких (ILST), проспективное когортное исследование, в котором сравнивается точность модели PLCOm2012 с критериями USPSTF 2013 года для выявления рака легких, может предоставить некоторые доказательства по этому поводу. ³⁶ Таким образом, определение права на скрининг рака легких с использованием более сложных моделей прогнозирования риска может представлять собой препятствие для реализации, и в настоящее время недостаточно данных для оценки того, улучшит ли скрининг на основе модели прогнозирования риска результаты по сравнению с простым использованием факторов риска возраст и история курения.

Вред скрининга и лечения

Вред скрининга может включать ложноположительные результаты, ведущие к ненужным тестам и инвазивным процедурам, гипердиагностику, радиационно-индуцированный рак, случайные находки и усиление стресса или беспокойства.

NLST сообщил о частоте ложноположительных результатов 26,3% для исходного уровня, 27,2% для 1-го года и 15,9% для 2-го года. В исследовании NELSON сообщалось о частоте ложноположительных результатов 19,8% на исходном уровне, 7,1% в 1-й год, 9,0% для мужчин. в год 3 и 3.9% для мужчин в 5.5 год скрининга. ^11,37 Исследование внедрения, проведенное Управлением здравоохранения ветеранов, показало, что на исходном уровне уровень ложноположительных результатов составил 28,9% ветеранов, имеющих право на скрининг (58% из тех, кто действительно прошел скрининг). ³⁸ Оба этих исследования были проведены до использования протокола Lung-RADS для классификации узелков, использование которого может уменьшить количество ложноположительных результатов, хотя и за счет некоторых ложноотрицательных результатов. В одном ретроспективном исследовании оценивалось, как использование Lung-RADS могло бы изменить частоту ложноположительных результатов в NLST, и было обнаружено, что среди исходных результатов для Lung-RADS, равных 12, частота ложноположительных результатов.8% (95% ДИ, 12,4–13,2%) против 26,6% (95% ДИ, 26,1–27,1%) для подхода NLST. ²¹

Дальнейшая обработка ложноположительных результатов может привести к значительному ущербу, например, при дополнительной визуализации, биопсии или хирургических вмешательствах. В четырнадцати исследованиях сообщалось об оценке ложноположительных результатов. Среди всех пациентов, прошедших скрининг, процент ложноположительных результатов пункционной биопсии колебался от 0,09% до 0,56%. Частота осложнений при пункционной биопсии для ложноположительных результатов варьировалась от 0.От 03% до 0,07% всех обследованных пациентов. О хирургических процедурах из-за ложноположительных результатов сообщили от 0,5% до 1,3% всех прошедших скрининг участников. ²⁴

В NLST ложноположительные результаты привели к инвазивным процедурам (пункционная биопсия, торакотомия, торакоскопия, медиастиноскопия и бронхоскопия) у 1,7% обследованных пациентов. Осложнения возникли у 0,1% обследованных пациентов, а смерть в течение 60 дней после наиболее инвазивной процедуры, выполненной для оценки ложноположительного результата, наступила у 0.007% опрошенных. ⁹ Одно исследование показало, что использование критериев Lung-RADS предотвратило бы 23,4% инвазивных процедур из-за ложноположительных результатов. ²¹

В исследованиях моделирования CISNET частота ложных срабатываний варьировалась в зависимости от критериев отбора. По сравнению с критериями USPSTF 2013 года (A-55-80-30-15), критерии USPSTF 2021 года (A-50-80-20-15) приведут к 2,2 ложноположительным результатам против 1,9 на человека в течение всей жизни скрининга. . ¹⁴ Обратите внимание, что программы скрининга, которые начинаются в более молодом возрасте или используют более низкий годовой пакет отбора, проверяют большее общее количество людей.

Определение степени гипердиагностики в скрининговых испытаниях является сложной задачей, поскольку продолжительность последующего наблюдения влияет на расчет избыточного, потенциально избыточно диагностированного рака в группах скрининга по сравнению с контрольными группами. Первоначально NLST сообщил о 119 дополнительных случаях рака легких (1060 общих случаев рака с LDCT против 941 с рентгенографией грудной клетки) после 3 раундов скрининга и 6,5 лет наблюдения (IRR, 1,12 [95% ДИ, 1,02–1,22]). ^9,24 При расширенном последующем наблюдении NLST не обнаружил статистически значимых различий между группами по общей заболеваемости раком легких; тем не менее, это исследование имело некоторые методологические ограничения, включая использование другого метода установления диагноза во время последующего наблюдения после исследования, отсутствие информации о любом последующем скрининге, который мог иметь место в группе НДКТ или рентгенографии грудной клетки, а также отсутствующие данные. ³⁹ В исследовании NELSON было зарегистрировано 40 случаев избыточного рака легких (344 рака в группе LDCT по сравнению с 304 в контрольной группе) после априори запланированных 10 лет наблюдения; после 11 лет наблюдения было зарегистрировано 14 случаев рака с НДКТ. ¹¹

В исследованиях моделирования CISNET, которые учитывают последующее наблюдение в течение всей жизни, программа скрининга USPSTF 2013 года (A-55-80-30-15) приведет к тому, что 6,3% выявленных скрининговых случаев рака легких будут сверх диагностированы по сравнению с 6.0% случаев рака легких гипердиагностируются программой скрининга 2021 года (A-50-80-20-15). ¹⁴

В 9 публикациях, сообщающих о радиационном воздействии, связанном с НДКТ, ²⁴ облучение, связанное с 1 сканированием НДКТ, варьировалось от 0,65 до 2,36 мЗв. Для контекста, среднегодовое радиационное облучение в США составляет 2,4 мЗв. В двух исследованиях оценивалась совокупная лучевая нагрузка на участников, проходящих скрининг с помощью НДКТ. Используя оценочную дозу облучения, полученную в результате скрининга и последующих оценок, а также оценки риска смерти от рака, вызванного радиацией, Итальянское испытание по скринингу рака легких (ITALUNG) оценило пожизненный риск смертельного рака равным 0.11 случаев на 1000 человек для LDCT после 4 раундов скрининга, ⁴⁰ и исследование продолжающегося наблюдения курящих субъектов оценили пожизненный риск серьезных раковых заболеваний от 2,6 до 8,1 на 10 000 человек, прошедших скрининг после 10 раундов ежегодного скрининга. ⁴¹

Моделирование CISNET показало, что оценки смертности от рака легких в течение жизни варьировались в зависимости от критериев отбора для прохождения скрининга. По сравнению с рекомендацией USPSTF 2013 года (A-55-80-30-15) рекомендация USPSTF 2021 года (A-50-80-20-15) будет связана примерно с 38.6 против 20,6 смертей от рака легких, связанных с радиацией, на 100 000 человек в общей численности населения в возрасте от 45 до 90 лет, или 1 смерть на каждые 13,0 против 18,5 случаев смерти от рака легких, которых удалось избежать с помощью скрининга. ¹⁴

При сравнении групп LDCT с контрольными группами по результатам прекращения курения или воздержания, данные не указывают на то, что скрининг приводит к более низким показателям отказа от курения или продолжающемуся воздержанию или к более высоким показателям рецидивов. Несколько исследований показывают, что по сравнению с отсутствием скрининга люди, прошедшие скрининг НДКТ, не имеют более низкого качества жизни, связанного со здоровьем, беспокойства или дистресса в течение 2 лет наблюдения.Однако участники скрининга, получившие истинно положительные или неопределенные результаты, могут в краткосрочной перспективе испытывать ухудшение качества жизни, связанное со здоровьем, беспокойство или дистресс. ²⁴

сообщалось о широком диапазоне случайных результатов, связанных со скринингом, которые были признаны значимыми или требовали дальнейшей оценки (от 4,4% до 40,7%), отчасти из-за непоследовательных определений того, что является случайным обнаружением и какие результаты были клинически значимыми. ²⁴ Старший возраст ассоциировался с большей вероятностью случайных находок.Общие случайные находки включали кальцификацию коронарной артерии, аневризмы аорты, эмфизему, а также инфекционные и воспалительные процессы. Другими частыми находками были образования, узелки или кисты почек, груди, надпочечников, печени, щитовидной железы, поджелудочной железы, позвоночника и лимфатических узлов. Рак почек, щитовидной железы или печени был в конечном итоге диагностирован у 0,39% участников NLST в группе LDCT во время скрининга. ⁴²

Случайные находки привели к последующей оценке, включая консультации, дополнительную визуализацию и инвазивные процедуры с соответствующими затратами и трудностями.Польза случайного обнаружения нелегких онкологических состояний и баланс пользы и вреда случайных результатов скрининга НДКТ остаются неопределенными.

Ответ на общественное обсуждение

Предварительная версия этого заявления о рекомендации была размещена для общественного обсуждения на веб-сайте USPSTF с 7 июля 2020 г. по 3 августа 2020 г. Большинство комментариев в целом согласились с проектом рекомендации, хотя некоторые просили расширить критерии приемлемости для скрининга рака легких и другие отметили, что существуют дополнительные факторы риска рака легких, помимо курения, или что рак легких может возникнуть у людей, которые никогда не курили.В ответ USPSTF признает, что помимо курения существуют факторы риска рака легких; однако имеющиеся данные не подтверждают включение этих факторов риска в качестве детерминант права на скрининг рака легких. USPSTF также признает, что рак легких может возникать у лиц, которые никогда не курили, или у лиц, которые в настоящее время курят или ранее курили, но не соответствуют критериям отбора. Тем не менее, курение является основным фактором риска рака легких, все испытания скрининга на рак легких проводились среди лиц, которые курили или были бывшими курильщиками, а данные испытаний и моделирования подтверждают текущую рекомендацию USPSTF как предлагающую разумный баланс пользы и вреда. .

В некоторых комментариях предлагалось использовать более сложные модели прогнозирования риска для определения права на скрининг рака легких. В ответ USPSTF разъяснил, что использование этих моделей прогнозирования рисков может затруднить реализацию, и что в настоящее время не существует испытаний по скринингу рака легких, в которых можно было бы проспективно сравнивать критерии соответствия USPSTF с моделями прогнозирования риска. USPSTF также добавила ссылку на ILST, проспективное когортное исследование, посвященное этой проблеме.

В ответ на комментарии USPSTF также добавила информацию о низкой в ​​настоящее время распространенности скрининга рака легких и данные о влиянии текущей рекомендации на соответствие критериям отбора для лиц латиноамериканского / латиноамериканского происхождения. Наконец, USPSTF добавила и обновила ресурсы и ссылки на веб-сайты в разделе «Дополнительные инструменты и ресурсы».

Как доказательства соответствуют биологическому пониманию?

Рак легкого — это распространение злокачественных клеток, происходящих из ткани легких.Курение — самый сильный фактор риска рака легких. Пожилой возраст также связан с увеличением заболеваемости раком легких. Рак легкого подразделяется на 2 основные категории в зависимости от типа клеток, иммуногистохимических и молекулярных характеристик: НМРЛ, который в совокупности включает аденокарциному, плоскоклеточный рак и крупноклеточный рак, и мелкоклеточный рак легкого. Скрининг направлен на раннее выявление НМРЛ, а не на мелкоклеточный рак легкого, поскольку последний встречается гораздо реже и обычно распространяется слишком быстро, чтобы его можно было надежно обнаружить на ранней потенциально излечимой стадии путем скрининга.

В настоящее время 79% пациентов обращаются с раком легких, который распространился на региональные лимфатические узлы или метастазировал в отдаленные места. Только 17% пациентов имеют локализованное заболевание. Пациенты с локализованным заболеванием имеют 5-летнюю выживаемость 59% по сравнению с 32% для пациентов с региональным распространением и 6% для пациентов с отдаленными метастазами. ¹ Скрининг на рак легких, ведущий к более раннему выявлению и лечению, может дать пациентам больше шансов на излечение.