Отзывы табак al ganga: Al ganga (табак) | Отзывы покупателей

Адрес: г. Балашиха, ул. Трубецкая 102
(как пройти)
Тел: +7(985)187-0000
c 09:00 до 21:00 ежедневно

Новосибирск

Адрес: ул.Мичурина, 10/1 2 этаж (Как пройти)
Тел: +7-913-005-2222
c 9:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: ул.Ипподромская, 16/1 1 этаж (Как пройти)
Тел: +7-962-005-1111
c 9:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: ул.Каменогорская, 52 1 этаж (Как пройти)
Тел: +7(983)-128-0000
c 9:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: ул.Заречная, 4 1 этаж (Как пройти)
Тел: +7(983)133-8888
c 9:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: ул.Учительская, 5 1 этаж (Как пройти)
Тел: +7(983)-130-9999
c 9:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: ул. Одоевского, 1/10 Цоколь (Как пройти)
Тел: +7(913)45-22-888
c 9:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: ул.Гребенщикова, 4/1 2 этаж (Как пройти)
Тел: +7(913)46-49-777
c 9:30 до 21:00 ежедневно

Адрес: ул.Немировича-Данченко, 163 1 этаж (Как пройти)
Тел: +7(913)711‒88‒88
c 9:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: ул.Широкая, 125 Цоколь (Как пройти)
Тел: +7(913)73-44-888
c 9:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: ул.Кошурникова 39/1, ТЦ Нива-Центр, 2 этаж (Как пройти)
Тел: +7(913)920-99-33
c 10:00 до 20:00 ежедневно

Адрес: ул.Выборная, 89/4 Цоколь слева (Как пройти)
Тел: +7(383)299-29-66
c 10:00 до 20:30 ежедневно

Адрес: ул.Горский микрорайон, 8 Первый этаж (Как пройти)
Тел: +7(383)291-99-00
c 10:00 до 20:30 ежедневно

Адрес: ул. Высоцкого, 33 Цоколь с торца (Как пройти)
Тел: +7(383)239-34-11
c 10:00 до 20:30 ежедневно

Адрес: ул.Петухова, 148 Цоколь с торца (Как пройти)
Тел: +7(383)286-34-99
c 10:00 до 20:30 ежедневно

Адрес: ул.Вокзальная магистраль, 5/1 3 этаж
ТЦ Windsor 3 этаж (Как пройти)
Тел: +7(913)912-17-79
c 10:00 до 19:30 ежедневно

Адрес: ул.Галущака, 2
Цокольный этаж (Как пройти)
Тел: 8(383)2-145-888
c 10:00 до 20:30 ежедневно

Адрес: ул.Дзержинского проспект, 1/1
ТЦ Солнечный 1 этаж (Как пройти)
Тел: 8(383)29-281-29
c 10:00 до 20:30 ежедневно

Адрес: ул.Ветлужская, 10 (ОбьГЭС)
1 этаж (Как пройти)
Тел: +7(913)003-9999
c 09:00 до 21:00 ежедневно

Академгородок

Адрес: ул. Иванова, 17 (как пройти) Цоколь справа
Тел: 8(383)23-902-23
c 10:00 до 20:00 ежедневно

Адрес: ул. Ильича, 23 (как пройти) Цоколь со стороны Морского пр.
Тел: 8(383)299-62-66
c 9:00 до 21:00 ежедневно

Бердск и Кольцово

Адрес: ул. Максима Горького, 4а
ТД Форум (3й этаж) (как пройти)
Тел: 8(913)77-193-55
c 10:00 до 19:00 ежедневно

Адрес: ул.Никольский проспект, 6
(отдельный вход) (как пройти)
Тел: 8(913)742-06-86
c 09:00 до 21:00 ежедневно

Красноярск

Адрес: Шумяцкого 2а
(Цоколь справа) (как пройти)
Тел: 8(913)554-7777
c 09:00 до 20:00 ежедневно

Адрес: Борисова, 32
1 этаж (как пройти)
Тел: 8(913)554-8888
c 09:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: Карамзина, 14а
(Цоколь справа) (как пройти)
Тел: 8(983)207-0000
c 09:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: Карла Маркса, 92
(1 этаж) (как пройти)
Тел: 8(983)288-1111
c 09:00 до 21:00 ежедневно

Омск

Адрес: ул. Фрунзе, 80(как пройти)
(ТЦ ФЛАГМАН), 4 этаж, 439 бутик
Тел: +7(3812)49-66-99
c 10:00 до 20:00 ежедневно

Адрес: ул. Ватутина, 9 (как пройти)
(Цоколь справа), домофон 222
Тел: +7(3812)500-998
c 10:00 до 20:45 ежедневно

Адрес: ул. Нефтезаводская, 37 (как пройти) (1 этаж)
Тел: +7(3812)500-997
c 10:00 до 20:45 ежедневно

Адрес: ул. Амурская, 21-я, 9 1 этаж. (как пройти) (1 этаж)
Тел: +7(3812)480-666
c 10:00 до 20:45 ежедневно

Томск

Адрес: ул. Мичурина, 37
(1 этаж) (как пройти)
Тел: 8(953)929-8555
c 9:00 до 21:00 ежедневно

Адрес: ул. Льва Толстого, 38в
(1 этаж) (как пройти)
Тел: 8(3822)942-555
c 10:00 до 20:30 ежедневно

Адрес: ул.проспект Ленина, 159
(2 этаж) (как пройти)
Тел: 8(3822)940-555
c 10:00 до 19:00 ежедневно

Табак для кальяна Al Ganga

Курение с помощью кальяна — это не просто процесс, это целая философия, сказочная наука избавления от забот и горестей. Как бы вы не относились к этому удивительному процессу, внимательно подойдите к выбору главного элемента – табаку для кальяна. От выбора зависит ваши впечатления от экзотичного способа релаксации.

Табак для кальяна можно сравнить с варением – он липкий, сладковатый на вкус, с ярким ароматом. Хороший табак —  однороден, смеси не содержат комочки и куски.
Они отличаются друг от друга крепостью и влажностью. Дым, который вдыхают любители кальянного курения, на 95% состоит из водяных паров, образующихся при высыхании табака. Давайте рассмотрим табак Al Ganga. Можно ли его назвать качественным?

Чем хорош табак Al Ganga?

При производстве табака для кальяна Al Ganga используется традиционная арабская технология, он готовится вручную. Основа аромата и вкуса — это смесь листьев Вирджиния. Гармония баланса сахара, никотин и ароматические веществ – придает достаточно приятный привкус.  Суть технологии в том, что каждый табачный лист тщательно отбирается по размеру и цвету (по словам производителя), большое внимание уделяется равномерности листа, хоть в данном табаке часто можно встретить жесткие «жилки».

Методика распределения всех элементов, пропитывающих табачные листы — ароматный медовый сироп и фруктовые экстракты, которые по запаху иногда кажутся неестественными. Особая техника нарезки листьев обеспечивает равномерность горения табака Al Ganga.

Еще одной особенностью табака являются пластиковые баночки, в которых удобно хранить и перевозить смесь. Хотя, если бы они были металлические, было бы лучше. Внутри баночки табак находиться в упаковке из фольги, такая двойная мера предосторожности хорошо защищает от высыхания, сохраняя его первоначальные вкусовые качества.

Отличия – плюсы и минусы

Табак для кальяна Al Ganga отличается от конкурентов особенностями хранения и изготовления.

— раскуривается достаточно легко;
— вкусы табака на любителя, насыщенность вкуса иногда хромает;
— при курении табак Al Ganga пригорает быстрее табаков иных производителей;
— удобная упаковка.

Небольшой нюанс в употреблении — Al Ganga достаточно липкой консистенции, поэтому щипцы, которыми накладывается табак в кальян, следует промыть теплой водой и высушить, что бы они не остались липкими.

Выбор табака для кальяна – дело вкуса каждого. Традиционным является яблочный, однако не нужно ограничиваться и рискуйте пробовать разные варианты и вариации, в поиске полюбившихся лично вам: конфетное вкусы — карамельные, экзотичные —  банановые, кокосовые и ананасовые, необычные – фисташковые, приятно мятные, фруктово-ягодные —  клубничные, виноградные и вишневый, а также сладкие – ванильный. И много много еще иных вкусов и их вариаций для самого взыскательного потребителя.

Из всего богатого спектра ароматов, особой популярностью пользуется вкус Al Ganga — Пиво, по вкусу напоминающий квас или хмель. Попробуйте этот удивительный вкус.

Вывод: Существует много видов качественного табака, которые будут на порядок качественней, чем AlGanga. Мы советуем Nakhla, Starbuzz и Al Fakher.

Табак al ganga отзывы – Telegraph

Табак al ganga отзывы

Рады представить вашему вниманию магазин, который уже удивил своим качеством!

И продолжаем радовать всех!)

Мы — это надежное качество клада, это товар высшей пробы, это дружелюбный оператор!

Такого как у нас не найдете нигде!

Наш оператор всегда на связи, заходите к нам и убедитесь в этом сами!

Наши контакты:

Telegram:

https://t. me/stuff_men

ВНИМАНИЕ!!! В Телеграмм переходить только по ссылке, в поиске много фейков!

К сожалению, впервые попробовала кальян именно с этим табаком и, по-видимому он был стремно приготовлен. Кальян был на воде и готовила не я, так что, кому сильно нравится этот табак, можно всё свалить на кальянщика но я буду объективна. Уж что есть то есть. Вообще, хочу сразу сказать: Не повторяйте моих ошибок. Друг привез табак марки al ganga со вкусом вишни. Он довольно таки быстро раскурился и так же быстро сгорел! Нет, я его не забила так, что он касался фольги, даже сделала небольшой ‘колодец’, но уже минут через 30 это было невозможно курить, отвратительный привкус, те же Tangiers или Nakhla курятся гораздо лучше и дольше и вкус чувствуется гораздо лучше, если вы просто хотите покукать колечки из дыма то табак al ganga вам прекрасно подойдет, а вот если вы хотите насладиться вкусом, то лучше всё таки купить что-нибудь другое. Табак для кальяна Royal moasel. Табак для кальяна El Nakhla. Afzal табак для кальяна. Табак для кальяна Serbetli Щербетли. Информация о продукте еще не добавлена. Мы постараемся добавить ее в ближайшее время. Ни о чем Дешевый табакОтзывы говорят много разнообразных вкусовАдекватная цена Минусы: Вкус у нас был банановый совершенно не ощущался. Маленький ассортиментДымел не ахти, средненько. Немного горчил Вообще, хочу сразу сказать: Табак для кальяна Royal moasel Отзывов: Табак для кальяна El Nakhla Отзывов: Afzal табак для кальяна Отзывов: Табак для кальяна Serbetli Щербетли Отзывов:

Отзывы о препарате Папазол

Табак Al Ganga

Метадон в Южно-сахалинске

Al ganga (табак)

Купить марихуана Чебоксары

Табак для кальяна Al Ganga отзывы

Лекарство опиумный алкалоид сканворд

Категории отзывов

Вертинский кокаин

Al ganga (табак)

Kladka biz в обход

Русдосуг спб обойти блокировку

Табак для кальяна Al Ganga отзывы

Купить Хмурый Богданович

Категории отзывов

Купить закладки лирика в Московском

Категории отзывов

Спайс в Белоярском

Категории отзывов

Купить Снег Смоленск

Al ganga (табак)

Амфетамин головная боль

Табак Al Ganga начало положено

Осень традиционно навевает мысли о прошлом, и мы решили пустить по течению свой разум и вернуться в далекие 2005-2007 года, в те времена, когда Blazer заходил не хуже нынешнего Jack Daniel’s, а сентябрь горел у Stigmata, по улице шарились ЭМО и мы курили Al Ganga.

Сейчас, большинство наших читателей, обладающих к 2007 году неокрепшим разумом, скажет фу, как Вы могли забивать эту каку? Да по большому счету ничего другого не было, кроме Al Ganga. Были массу ноунеймов, которые поражали наше воображение кусочками фруктов в табаке и бешеной ценой. Однако именно Al Ganga (а не Al Fakher, как многие думают), является первым шагом к приобщению к кальянной культуре.

Откуда у нас появились мысли написать текст? Потому что у нас товарищи прибыли в гости с воплями “смотрите че нашли” и высыпали на стол несколько банок знаменитого бренда Погарской табачной фабрики. Отечественный производитель, который будучи мастодонтом своего дела, продолжает существовать и по сей день. Судя по тому, что в ассортименте появляются новые вкусы, табак пользуется успехом. Но это не точно.

Технология производства проста до безобразия и позаимствована (читай сперта) у арабов. Классическим методом приготовления табака, считается соединение патоки, табачного листа и ароматизаторов с глицерином. Каждый из ингредиентов, выполняет строго отведённую ему роль. К примеру, патока, являясь неким концентратом для листа, исполняет роль муасселя, в то время как глицерин призван отдавать побольше дыма.

Разобравшись с технологией, хочется совершить несколько флешбеков и вспомнить ощущения. Ранее табак продавался в круглых банках, которые очень удобно потом использовать под табак. Внутри лежало 2 пачки по 25 грамм, что на наш взгляд, довольно удобно и позволяло точечно расходовать смесь. Почему смесь? Потому что была она невероятно сухой. Это получается вероятнее всего из-за использования патоки. Курилось это все на карбополе, кто не читал наши статьи про уголь, самое время познать новое. Отдельного внимания заслуживает комментарий к этому табаку на одном из сайтов: “Карбапол, маленький китайский кальянчик и Аль Ганжа. К-к-комбо!” Подобное сочетание в прошедшем времени, делало тебя автоматически приглашенным на любую вечеринку. У тебя же есть кальян!

Курилось тяжело, дым был только в конце, когда это все нещадно горело. Сейчас же мало что поменялось, курится по-прежнему не очень. Зато очень чувствуются дешевые аромки, которые не перекрывают отдельный запах табачного листа, который в условиях использования Virginia Gold никогда себя не проявлял. Возможно, кокосовый уголь был перебором и надо было поставить таблетку, однако курить селитру не было желания ни у кого.

Всего есть несколько основных линеек в рассматриваемой продукции:

1. Al Ganga Classik

Тут все очень просто, выпускается в традиционно круглой таре, которую выше мы описывали. Главной ценностью серии Classik является сама упаковка, которую не грех пристроить под свои табаки. После ребрендинга, серия перебралась в привычные нам коробочки и более она нас не заинтересует.

2. Al Ganga ICE

Вмещает в себя пафосную информацию о приготовлении табака двумя инновационными методами, одним из которых является перемешивание сока, сиропа, мяты и мелко колотого льда. Чувствуете начинает пахнуть? Пахнуть бредом? Лед в табак. Ага.

Собственно серия крута, чтобы не писали копирайтеры на сайте. Серия крута тем, что при горении, а табак горит одинаково и в 2007, и в 2018 году, это чувствуется меньше. Мятка чутка остужает полыхание, чем безусловно заслуживает от нас жирный плюс себе в карму. Опять же форма выпуска раньше предполагала наличие баночек, нынче это унылые коробки.

3. Al Ganga Creme

Любопытная задумка, но исполнение довольно предсказуемое. Отдельную линию со сливочными ароматами, запустить было бы идеально. Но, к сожалению, табак сам по себе обладает довольно спорными качествами, а тут еще и линия, которая будет выдавать мельчайшие изменения температурного режима. Не, не очень. Хотя упаковка, несомненно, радует.

4. AL Ganga Shake

ИЛИТКА ПОДЪЕХАЛА РЕБЯТА. Ну если без сарказма, то следует обратить внимание на данную серию по двум причинам. Во-первых, упаковка без изменений. Круглая коробочка пригодится в хозяйстве. Во-вторых, потрясающий дизайн, который сразу притягивает внимание. В остальном. Безликая масса, которая способна отдавать аромат в течение получаса, после чего безрадостно умирает.

5. Al Ganga Red Boost Energy

Редкий табак, мы его даже не нюхали и единственное, что о нем известно — это его упаковка, очень стильная и броская. И вторым моментом, является добавление таурина в табак. Не знаем, насколько это повлияет на Вашу голову, но курить, наверное, не рискнули бы.

Подводя традиционный итог об всем вышенаписанном, отмечаем, что хоть и табак не самого лучшего качества, но его можно иногда использовать в качестве сырья и тем более вот так, после 10 лет его отсутствия перед твоими глазами, вспомнить этот ни с чем, несравнимый аромат. Лучше всего это описывает встречу с человеком с твоего далекого прошлого, на пару мгновения тебя переносит туда, обратно и картинки в памяти плотным косяком отсвечивают самые яркие моменты.

Спасибо Погарской фабрике, что есть аромат, который наравне с ароматом недоспелых абрикосов, сожранных в детстве, переносит тебя назад и создает такой мощный портал воспоминаний, которые не обеспечит ни одна машина времени.

Табак однозначно был нужен в это время и как никто другой хайпил в конце нулевых.

Индия — Лучшие больницы Дели получают кислород после вмешательства Высокого суда

(MENAFN — NewsBytes) Несколько ведущих больниц в Дели получили запасы медицинского кислорода поздно вечером во вторник, что предотвратило серьезный кризис, поскольку все они были всего в нескольких часах от того, чтобы закончиться на складе.

Вчера несколько руководителей и администраторов Дели отметили острую нехватку кислорода на фоне стремительного роста числа случаев COVID-19 в столице страны.

Вот подробности об этом.

MENAFN21042021000165011035ID1101956256

Правовая оговорка: MENAFN предоставляет информацию «как есть» без каких-либо гарантий. Мы не несем ответственности за точность, содержание, изображения, видео, лицензии, полноту, законность или надежность информации, содержащейся в этой статье. Если у вас есть какие-либо жалобы или проблемы с авторским правом, связанные с этой статьей, свяжитесь с указанным выше провайдером.

Опасности курения и преимущества отказа от курения: критическое обобщение эпидемиологических данных в странах с высоким уровнем доходов

Доказательства середины века о риске заболеваний, связанных с курением, не принимались всерьез даже в странах, где оно было создано. Отчасти это произошло из-за потенциально вводящей в заблуждение задержки в несколько десятилетий между причиной и полным следствием. Повышенная смертность от курения требует скорейшего приобщения к курению и продолжения курения.Следовательно, произошла задержка до 50 лет с того момента, когда молодые люди в какой-либо конкретной стране начали курить (а затем молодые женщины начали курить через десять или два года), и времени, когда эти исследования могли бы документально подтвердить основные опасности. в среднем возрасте от различных заболеваний (прежде всего рака легких и других видов рака, а также эмфиземы). Однако существует более короткий латентный период между курением и сосудистыми заболеваниями (Jha and Peto, 2014).

В США потребление сигарет в среднем составляло 1, 4 и 10 сигарет в день в 1910, 1930 и 1950 годах соответственно, после чего оно стабилизировалось, а затем снизилось (Forey et al., 2016; Пето и Лопес, 2001). Однако пиковые показатели смертности от рака легких наблюдались только после 1990 г. среди мужчин в США и примерно в 2005 г. среди женщин в США (рис. 4). Действительно, для измерения полного эффекта длительного курения от подросткового до среднего возраста может потребоваться 100 лет для наблюдения на популяционном уровне (Thun et al., 2013). Например, полный эффект от длительного курения мужчин (без прекращения курения) был достоверно задокументирован только в 2005 году среди британских врачей, родившихся между 1900 и 1930 годами, за которыми отслеживали и отслеживали смертность до последнего повторного обследования в 2001 году.Британские врачи, родившиеся между 1900 и 1930 годами, представляли людей с наибольшей распространенностью курения во взрослом возрасте и тех, кто курил с раннего взрослого возраста. Другими словами, эти врачи представляли «пиковое воздействие», измеренное на уровне населения (Долл и др., 2005).

Курильщики, которые начинают курить, могут не ощущать каких-либо серьезных негативных последствий до тех пор, пока не пройдут годы или десятилетия, что делает связь курения с болезнью нелогичной. Эта недооценка связанных с курением рисков для здоровья в подростковом возрасте особенно актуальна с учетом повышенного риска развития рака в результате курения в раннем взрослом возрасте.Например, риск развития рака легких намного выше у людей, которые начинают курить в 15 лет и выкуривают одну пачку сигарет в день до 45 лет, чем у тех, кто начинает курить в возрасте 30 лет и выкуривает две пачки сигарет в день до 45 лет. лет (Пето, 1986). В обоих случаях общее количество выкуриваемых одинаково, но раннее и продолжительное курение заметно увеличивает риск рака легких и, вероятно, других видов рака. (Клиницисты часто определяют «пачку лет» курения своих пациентов, но это не позволяет различить тех, кто подвержен значительно более высокому риску, потому что они начали рано).

Двумя основными источниками доказательств продолжительного воздействия являются национальные данные о смертности от рака легких или проспективные исследования, в которых наблюдаются курящие и некурящие на предмет развития болезни. Тенденции рака легких полезны в странах с высоким уровнем дохода, включая Канаду, где имеется высокая полнота свидетельств о смерти и достаточно надежные свидетельства причин смерти врачами. Свидетельство о смерти и причины смерти более надежны в среднем возрасте (30–69 лет) по сравнению с людьми старшего возраста (70 лет и старше).Эти различные причины разницы в надежности были рассмотрены ранее (Doll and Peto, 1981; Jha, 2014).

Возрастные особенности смертности от рака легких предоставляют очень полезный способ изучить актуальность возрастного курения. Рак легких почти полностью вызван курением в странах с высоким уровнем доходов (воздействие загрязнения воздуха внутри помещений в результате использования твердого топлива действительно составляет значительную долю рака легких, особенно у женщин, в Китае [Liu et al., 1998]), хотя такое воздействие было необычным в странах с высоким уровнем доходов на протяжении большей части прошлого века).Более того, тщательные обзоры заболеваемости раком легких в группах населения, в основном некурящих (например, женщины в Азии), а также в проспективных исследованиях показали, что заболеваемость раком легких среди некурящих значительно ниже, чем среди курильщиков, и мало изменилась за последнее время. несколько десятилетий (Thun et al., 2008).

Более тщательное изучение национальных тенденций смертности от рака легких в конкретном и достаточно узком возрасте дает представление о важности длительного и раннего курения для последующих рисков смертности.Затем тенденции развития рака легких можно связать с возрастными уровнями и моделями курения, зарегистрированными для разных поколений. Рассмотрим тенденции заболеваемости раком легких в трех возрастных группах, разделенных двумя десятилетиями (представляющими примерно одно поколение): от 35 до 39, от 55 до 59 и от 75 до 79 лет. На Рисунке 5 показано, что среди мужчин в возрасте от 35 до 39 лет и от 55 до 59 лет пик смертности от рака легких пришелся на 1970 и 1990 годы в США и Канаде, соответственно. Эти мужчины, умершие в 1970 и 1990 годах, в среднем родились в 1933 году (= 1970–37 и = 1990–57).Это означает, что типичным возрастом приобщения к курению для этих мужчин было десятилетие после Второй мировой войны. Это период, в течение которого произошло существенное увеличение потребления сигарет на душу населения в обеих странах (Рисунок 2). Среди мужчин в возрасте 75–79 лет пик смертности от рака легких в США и Канаде пришелся на 1990 год и, таким образом, соответствует среднему году рождения около 1913 года. Это поколение мужчин в обеих странах особенно сильно подвергалось воздействию сигарет с высоким содержанием смол и, вероятно, курили иначе, нежели последующие поколения, с точки зрения затяжки, вдыхания и других характеристик.

Тенденции повозрастных показателей смертности от рака легких среди мужчин и женщин в возрасте 35–39, 55–59 и 75–79 лет в отдельных странах.

Данные предоставлены Ханчао Паном и Ричардом Пето, Оксфордский университет, 2018 г.

Более последовательная картина выявляется при изучении показателей смертности и характера курения в Великобритании.Здесь показатели смертности от рака легких достигли пика примерно двумя десятилетиями ранее среди британских мужчин в возрасте от 35 до 39, от 55 до 59 и от 75 до 79 лет, что соответствует среднему году рождения 1903. Это также соответствует наблюдению о том, что пиковое увеличение заболеваемости курение мужчин произошло в период между Первой и Второй мировыми войнами в Великобритании, но во время и после Второй мировой войны в США и Канаде. Эти данные также подтверждают более высокую вероятность того, что большинство выкуриваемых сигарет и способ их курения были более похожими с течением времени в Великобритании, чем в США (Doll and Peto, 1981).

Для дальнейшего сравнения, мужчины в Швеции никогда не курили на уровне, наблюдаемом в других западных странах. Такое отсутствие роста курения объясняется в основном широким использованием снюса, который обеспечивает быстрый никотиновый стимул для мозга с такой же скоростью, как сигареты, в Швеции (Ramström et al., 2016).

Среди шведских мужчин в возрасте от 55 до 59 лет пик смертности от рака легких в Швеции составлял лишь четверть от показателя смертности мужчин в Великобритании. Более того, средний возраст рождения мужчин в трех возрастных группах сравнения был приблизительно 1938 год; имеется в виду шведские мужчины, которые начали курить в 1960-е годы.

Аналогичным образом, показатели смертности от рака легких у женщин достигли пика в этих возрастных группах примерно на два десятилетия позже, чем у мужчин (и действительно, у пожилых женщин в возрасте 75–79 лет только недавно). Эти результаты также соответствуют периоду, когда женщины, обычно рожденные в период Второй мировой войны, начали сильно курить в 1960-х годах.

На надежность таких анализов, конечно, влияют различия в свидетельствах о смерти и кодировании рака легких (Doll and Peto, 1981). Во всех трех странах рак легкого является достаточно разным диагнозом, особенно в более старшем возрасте (около 70 или 80 лет), и почти 100% смертей примерно с 1950 года и позже были подтверждены с медицинской точки зрения.Тенденции смертности от рака легких в различных возрастных группах с 1960 по 2010 год были достаточно схожими в США и Канаде, что ожидается, учитывая сходство причин смерти (Всемирная организация здравоохранения, 2016 г.) и характера курения (рис. 1), а также процедуры сертификации как смерти, так и рака легких в двух странах. Однако обратите внимание, что пиковые показатели в США в возрасте от 35 до 39 лет у мужчин примерно вдвое выше, чем у канадских мужчин, хотя примерно одинаковы в возрасте от 55 до 59 лет и от 75 до 79 лет.Частично это может быть связано с меньшим числом смертей от рака легких среди небольшого населения Канады или может отражать незначительные различия в типах курения или недокументированные различия в типах обычных сигарет, выкуриваемых между двумя странами (Fischer et al., 1990a; Fischer et al., 1990b). Когорты мужчин и женщин, родившихся после 1950 года, в основном курили сигареты с низким содержанием смол, чем мужчины, которые начали курить либо в период между двумя мировыми войнами, либо сразу после Второй мировой войны.

Более ранний тщательный анализ смертности от рака легких в США в проспективных исследованиях ветеранов США показал, что риск рака легких особенно высок среди тех, кто начал курить в значительных количествах с раннего взросления (Doll and Peto, 1981).Повозрастная взаимосвязь курения и рака легких, вероятно, аналогична для некоторых других видов рака, особенно рака верхних дыхательных путей, хотя эта взаимосвязь, вероятно, отличается для других заболеваний, более распространенных из-за курения. Продолжительное курение и раннее начало курения являются особенно важным фактором риска эмфиземы и хронических заболеваний легких. Сосудистые заболевания более чувствительны к краткосрочным эффектам, учитывая роль курения в возникновении сосудистого спазма и в более короткий период времени для развития атеросклеротических бляшек, которые вызывают сердечные приступы и инсульты.

Пик смертности от курения среди мужчин пришелся на большинство стран с высоким уровнем доходов в последней четверти 20 90–100-х годов века. Полное влияние постоянного курения на преждевременную смертность женщин можно будет оценить только в первой четверти 21 90–100 гг. 90–101 века. В США уровень смертности от рака легких среди никогда не куривших женщин был низким и примерно постоянным в течение многих десятилетий, в то время как уровень смертности от рака легких среди курящих женщин резко возрастал.Коэффициент смертности женщин от рака легких в США (которые курили и никогда не курили) значительно увеличился за последние полвека (Рисунок 6). В 1960-х годах он был в 3 раза больше; в 1980-е годы — в 13 раз, а в 2000-х — в 26 раз (аналогично коэффициенту смертности среди мужчин в США [Thun et al., 2013] или среди мужчин или женщин в Великобритании [Pirie et al. , 2013]).

Это связано с тем, что американские женщины в возрасте около 60 лет, которые курили в 2000-х годах, курили с раннего взросления, в то время как женщины, которые курили в 1960-х годах, не курили.Подобные отношения наблюдаются и для хронических заболеваний легких. Ключевым выводом, конечно же, является то, что опасность различных заболеваний среди мужчин и женщин теперь сопоставима между женщинами и мужчинами, которые начинают рано в жизни и не бросают курить.

Систематический обзор и метаанализ

Абстракция

Цель

Для обобщения и количественной оценки влияния курения табака на риск развития внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых.

Методы

Мы систематически проводили поиск в MEDLINE, Embase, CINAHL, PsychINFO и Web of Science с момента создания по октябрь 2017 года, чтобы определить случай-контроль и когортные исследования, и представили отчеты в соответствии с контрольным списком предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA). .Протокол обзора зарегистрирован в базе данных PROSPERO (CRD42018093943). Качество исследования оценивалось по шкале Ньюкасла-Оттавы. Объединенные отношения шансов (OR) или отношения рисков (HR) оценивались с использованием модели случайных эффектов.

Результаты

Из 647 идентифицированных исследований 27 исследований (n = 460 592 участника) были включены в систематический обзор. Большинство включенных исследований были среднего качества со средним баллом шесть (IQR 6–7). Мета-анализ показал, что курильщики (объединенный OR 2.17, 95% ДИ 1,70–2,76, n = 13 исследований; объединенный HR 1,52, 95% ДИ 1,13–2,04, n = 7 исследований) и бывшие курильщики (объединенный OR 1,49, 95% ДИ 1,26–1,75, n = 8 исследований; объединенный HR 1,18, 95% ДИ 0,91–1,52, n = 6 исследований) были более подвержены развитию ВП по сравнению с никогда не курившими. Хотя связь между пассивным курением и риском ВП у взрослых всех возрастов не была статистически значимой (объединенный OR 1,13, 95% ДИ 0,94–1,36, n = 5 исследований), пассивное курение у взрослых в возрасте ≥65 лет было связано с 64 баллами. % повышение риска ВП (объединенное ИЛИ 1.64; 95% ДИ 1,17–2,30, n = 2 исследования). Анализ данных пяти исследований «доза-реакция» выявил значительную тенденцию; Курильщики, которые курили больше табака, имели более высокий риск ВП.

Заключение

Воздействие табачного дыма в значительной степени связано с развитием ВП у нынешних курильщиков и бывших курильщиков. Взрослые в возрасте старше 65 лет, которые являются пассивными курильщиками, также подвержены более высокому риску ВП. Для нынешних курильщиков очевидна значимая зависимость «доза-реакция».

Образец цитирования: Baskaran V, Murray RL, Hunter A, Lim WS, McKeever TM (2019) Влияние курения табака на риск развития внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. PLoS ONE 14 (7): e0220204. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220204

Редактор: Пауло Ли Хо, Институт Бутантана, БРАЗИЛИЯ

Поступила: 16 апреля 2019 г .; Одобрена: 10 июля 2019 г .; Опубликовано: 18 июля 2019 г.

Авторские права: © 2019 Baskaran et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Это исследование финансировалось Советом по медицинским исследованиям (номер гранта MR / K023195 / 1). Спонсор не принимал участия в планировании исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Я ознакомился с политикой журнала, и у авторов этой рукописи есть следующие конкурирующие интересы: Учреждение WSL получило финансирование от Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR) и неограниченное финансирование исследований по инициативе исследователей от Pfizer для несвязанного исследования, в котором WSL является главным исследователем. Это не влияет на нашу приверженность политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) — это распространенное инфекционное заболевание, частота встречаемости которого с поправкой на возраст составляет 465–649 пациентов, госпитализированных с ВП, на 100 000 населения в США.[1,2] В 2016 году инфекции нижних дыхательных путей (ИДПТ), включая ВП, были зарегистрированы как «самое смертоносное инфекционное заболевание» во всем мире, вызвав три миллиона смертей и являясь второй по распространенности причиной потерянных лет жизни после ишемической болезни сердца. [ 3,4]

Табакокурение — основная причина заболеваемости и смертности в странах с высоким уровнем доходов и важный фактор риска ВП. [5] Курение табака ухудшает мукоцилиарный клиренс, вызывая увеличение выработки слизи и количества аномальных ресничек наряду с уменьшением частоты биений ресничек.[6] Пиатти и др. . обнаружили, что курение табака изменяет поверхность буккального эпителия, что приводит к увеличению прикрепления пневмококков по сравнению с никогда не курившими [7]. Большая бактериальная адгезия может привести к большей колонизации ротоглотки и, следовательно, большему риску развития ВП. Также было показано, что воздействие табакокурения или пассивного курения в небольших количествах связано с модификациями биологии клеток легких, аналогичными тем, которые наблюдаются у нынешних курильщиков. [8,9]

Недавний систематический обзор факторов риска ВП у взрослых, опубликованный Almirall et al .обнаружили, что курение табака было значительным фактором риска ВП по сравнению с никогда не курившими, однако сила связи количественно не оценивалась. [10] Было показано, что пассивное курение увеличивает риск инфекций нижних дыхательных путей (ИДПТ) у детей, родители которых курят [11], однако систематического обзора для обобщения риска развития ВП у взрослых не проводилось.

Целью этого систематического обзора и метаанализов было обобщение имеющихся данных о влиянии курения табака и пассивного курения на риск развития ВП у взрослых, определение силы связи и изучение наличия Связь «доза-реакция» между количеством выкуриваемого табака и риском развития ВП.

Методы

Этот систематический обзор был проведен с использованием заранее определенного протокола, который был зарегистрирован в базе данных PROSPERO (CRD42018093943) и представлен в соответствии с Положением о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и мета-анализа (PRISMA).

Стратегия поиска и выбор исследований

Стратегия поиска была разработана для поиска опубликованных исследований. С начала работы этих баз данных по октябрь 2017 г. был проведен всесторонний поиск в следующих биомедицинских электронных базах данных: MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO и Web of Science.Стратегия поиска включала тематические заголовки и ключевые слова, связанные с «внебольничной пневмонией» и «курением». Ключевые слова для поиска были определены на основе терминов группы Кокрановского обзора для табака. [12] Подробная информация о стратегии поиска для каждой базы данных находится в файле S1. Список литературы всех включенных исследований был проверен на включение.

Этот обзор включал обсервационные исследования; проспективные и ретроспективные когортные исследования и исследования случай-контроль. Поперечные исследования были исключены.Учитывались исследования, опубликованные на всех языках, и не было ограничений по датам поиска. Были включены исследования с участием взрослых в возрасте 15 лет и старше с клиническим или рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП. Исследования, включающие пациентов с внутрибольничной пневмонией, аспирационной пневмонией, активным легочным туберкулезом и пост-обструктивной пневмонией, вторичной по отношению к злокачественному новообразованию грудной клетки, были исключены.

Два автора (VB, AH, RM или TM) независимо просматривали названия и аннотации с использованием программного обеспечения Covidence [13], а затем проверяли полные тексты найденных исследований на предмет соответствия критериям отбора.Разногласия разрешались путем обсуждения и достижения консенсуса с привлечением третьего рецензента (TM или WSL), где это необходимо.

Извлечение данных и оценка методологического качества

Два автора (VB, RM или TM) независимо друг от друга извлекли все данные для исследований на английском языке, в то время как данные неанглийских исследований были извлечены одним рецензентом (TL, LB, MOB или KN), который был грамотным в этом конкретном языке, используя стандартизированный форма. Любые разногласия, возникшие между рецензентами, разрешались путем обсуждения или с третьим рецензентом (TM), когда это было необходимо.Информация об исследуемой популяции, дизайне исследования, представляющем интерес воздействии (курение табака), включая различные категории воздействия (например, никогда, никогда, бывшие, текущие, «не текущие» и пассивные курильщики), результат (CAP) и скорректированный / нескорректированный размер эффекта (были собраны либо отношения шансов (OR), либо отношения рисков (HR)).

Методологическое качество оценивалось с использованием шкалы оценки качества Ньюкасла-Оттавы [14] либо для когортных исследований, либо для исследований методом случай-контроль, в зависимости от индивидуального дизайна исследования.Эта шкала основана на трех широких категориях; (1) выбор исследуемой выборки (четыре балла), (2) сопоставимость групп выборки (две точки) и (3) определение воздействия / результата (три балла). Таким образом, исследования получили в общей сложности девять баллов. Были выбраны баллы априори для обозначения различных уровней методологического качества (0–3: низкое качество, 4–6: среднее качество, 7–9: высокое качество)

Обобщение данных

Мы рассмотрели извлеченные результаты, чтобы оценить, существует ли адекватное сходство для результатов исследования, чтобы провести метаанализ случайных эффектов с использованием Stata / SE 15.1 (StataCorp.2017). Мета-анализ был проведен с использованием 26 исследований, сравнивающих текущие (выбор наибольшего количества выкуриваемого табака для нынешних курильщиков, когда было более одной категории), когда-либо, бывших и пассивных и никогда не куривших, в дополнение к сравнению текущих и не текущих курильщиков. . Мы оценили систематическую ошибку публикации визуально, используя воронкообразный график связи между текущим курением и риском ВП, учитывая, что в этот метаанализ было включено более 10 исследований. Мы суммировали исследования с объединенными OR и HR отдельно с 95% доверительными интервалами.Меры эффекта с поправкой на искажающие факторы (возраст и пол составляли априори искажающих факторов) использовались вместо грубых измерений эффекта. Статистика I ² использовалась для помощи в оценке неоднородности исследований. Мы выполнили анализ чувствительности, исключая исследования только с конкретными заболеваниями (мы используем термин «избранные клинические популяции» в остальной части этого документа), чтобы данные были репрезентативными для населения в целом. Чтобы изучить систематическую ошибку установления, мы сравнили величину эффекта в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и вторичной помощи.Мы построили логарифм отношения для каждой категории в рамках исследования (предполагая линейную зависимость) и оценили коэффициент регрессии доза-ответ, чтобы определить связь доза-реакция между дозой текущего курения и риском развития ВП.

Результаты

Стратегия поиска первоначально выявила 647 исследований, из которых было проанализировано 56 полнотекстовых статей (включая пять неанглоязычных исследований; французский, китайский, немецкий и испанский языки) (рис. 1). В систематический обзор были включены двадцать пять исследований английского языка и два исследования неанглийского языка (n = 460 592 участника) (таблица S1).Наиболее частой причиной исключения было отсутствие задокументированных релевантных данных об исходах (n = 17/56).

Характеристики включенных исследований

Из 27 включенных исследований было 13 когортных исследований и 14 исследований случай-контроль. Все исследования, кроме двух, включали представителей обоих полов; два исследования включали только мужчин. [15,16] В пяти исследованиях были отобраны клинические группы, в том числе пациенты с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [17], отдельные заболевания, связанные с ВИЧ [16], незначительные травмы грудной клетки [18] и хроническая обструктивная легочная недостаточность. заболевание (ХОБЛ) [19,20].В одном исследовании сообщалось о вспышке болезни легионеров, и в нем участвовали участники, посетившие аквариум [21]. Шесть исследований были проведены в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, девять — в больницах, четыре — в смешанных условиях, шесть — в общинах и два не указаны (таблица S1). Определение ВП было основано на радиологическом подтверждении в 16 исследованиях, диагностическом кодировании в пяти исследованиях (в четырех исследованиях использовались коды МКБ-9 и в одном исследовании использовались коды чтения данных Clinical Practice Research Datalink) и клинических критериях в пяти исследованиях; в одном исследовании не сообщалось о способе определения ВП.

Риск предвзятости

Большинство включенных исследований (n = 16) были среднего качества со средним показателем качества, равным шести (IQR 6–7) (таблица S2). Используя априорные методологические оценки качества, мы оценили десять исследований как высокое качество и одно исследование как низкое. Двадцать четыре исследования (88,9%) имели четкие определения ВП с использованием независимой слепой оценки рентгенограмм грудной клетки, медицинских записей или связи записей (например, кодов МКБ) и 23 исследования (85,2%) с поправкой на искажающие факторы.Тринадцать (92,9%) из всех исследований случай-контроль получили низкие баллы из-за отсутствия отчетов об уровне отсутствия ответов и плохого определения статуса курения (полученная в ходе интервью информация, которая не была скрыта от статуса случая / контроля или сообщалась самостоятельно) . Напротив, более половины когортных исследований (n = 8 исследований, 61,5%) дали хорошие результаты по установлению статуса курения; либо из защищенной медицинской карты, либо из структурированного интервью с участником. Качество некоторых когортных исследований снизилось из-за отсутствия действительно репрезентативной группы облученных (n = 8 исследований, 61.5%), не демонстрируя, что CAP не присутствовала в начале исследования (n = 8 исследований, 61,5%), и не имея заявления о прекращении наблюдения (n = 9 исследований, 69,2%).

Статус курения

Наиболее часто используемые определения статуса курения подробно описаны в Таблице 1. В большинстве исследований указаны категории курения без подробного определения соответствующих категорий; мы использовали определение для каждой категории из Глоссария, подробно описанного в Информации об употреблении табака среди взрослых Центров по контролю и профилактике заболеваний (таблица 1).[22]

Четыре исследования дали количественную оценку курения табака путем документирования количества летучих мышей [23,24] и предоставления качественных описаний от легкого до тяжелого курения. [16,25] Использовалась категория «не текущая», которая могла включать никогда, никогда и бывших курильщиков в двух исследованиях. Доля нынешних курильщиков с ВП была выше в учреждениях вторичной медико-санитарной помощи (31–79%) по сравнению с учреждениями первичной медико-санитарной помощи (21–27,3%).

Мета-анализ

Метаанализ 13 исследований показал, что курильщики, которые курят в настоящее время, более чем вдвое подвержены риску развития ВП, чем никогда не курившие (объединенный OR 2.17, 95% ДИ 1,70–2,76, I ² = 75%) (рис. 2). Анализ чувствительности, за исключением исследований, которые не были репрезентативными для населения в целом (два исследования с выбранными клиническими популяциями [16,18] и одно исследование, в котором приняли участие участники, посещавшие аквариум [21]), обнаружил незначительно меньший эффект (совокупный OR 1,91, 95%). ДИ 1,54–2,38, I ² = 70,8%, n = 10 исследований) (рис. 2). Не было обнаружено доказательств систематической ошибки публикации, выявленной на воронкообразном графике связи между текущим курением и риском ВП (рис. 3).Исследования, в которых сообщалось о соотношении рисков, показали, что у курильщиков, которые курили в настоящее время, на 53% выше вероятность развития ВП, чем у никогда не куривших (объединенный HR 1,52, 95% ДИ 1,13–2,04, I ² = 89,5%, n = 7 исследований) (рис. 4). Риск несколько увеличился, когда три исследования с выбранными клиническими популяциями были исключены (объединенный HR 1,72, 95% ДИ 1,43–2,07, I ² = 19,3%) (рис. 4). По сравнению с «нетекущими» курильщиками метаанализ двух исследований показал, что нынешние курильщики почти в три раза подвержены риску развития ВП (объединенное ИЛИ 2.75, 95% ДИ 1,29–5,88, I ² = 58,3%, n = 2 исследования) (рис. 5). Было только одно исследование, в котором сравнивали нынешних курильщиков с «не нынешними» курильщиками и сообщали о соотношении рисков (ОР 1,31, 95% ДИ 1,17–1,46), поэтому это исследование не было включено в метаанализ. [26] Метаанализ четырех исследований показал, что когда-либо курильщики подвергались риску развития ВП более чем в два раза, чем никогда не курившие (объединенный OR 2,31, 95% ДИ 1,99–2,69, I ² = 0%, n = 4 исследования) (Рис 6).

Рис. 2. Мета-анализ риска внебольничной пневмонии у курильщиков по сравнению с никогда не курившими (отношение шансов).

* Исследование Байка и др. . имели соответствующие данные с разбивкой по полу, поэтому данные этого исследования были включены как две отдельные сущности (т.е. мужчины и женщины). Серый прямоугольник = оценки эффекта по отдельным исследованиям. Алмаз = объединенный результат с доверительным интервалом. Вертикальная линия «1» на оси x — это линия отсутствия эффекта. Вес (в%) = влияние отдельного исследования на объединенный результат.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220204.g002

Рис.4.Метаанализ заболеваемости внебольничной пневмонией у курильщиков по сравнению с никогда не курившими (коэффициент опасности).

Серый прямоугольник = оценки эффекта по отдельным исследованиям. Алмаз = объединенный результат с доверительным интервалом. Вертикальная линия «1» на оси x — это линия отсутствия эффекта. Вес (в%) = влияние отдельного исследования на объединенный результат.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220204.g004

Рис. 5. Мета-анализ риска внебольничной пневмонии у нынешних курильщиков по сравнению с «не нынешними» курильщиками (отношение шансов).

Серый прямоугольник = оценки эффекта по отдельным исследованиям. Алмаз = объединенный результат с доверительным интервалом. Вертикальная линия «1» на оси x — это линия отсутствия эффекта. Вес (в%) = влияние отдельного исследования на объединенный результат.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220204.g005

Рис. 6. Мета-анализ риска внебольничной пневмонии у нынешних курильщиков по сравнению с «когда-либо» курильщиками (отношение шансов).

Серый прямоугольник = оценки эффекта по отдельным исследованиям.Алмаз = объединенный результат с доверительным интервалом. Вертикальная линия «1» на оси x — это линия отсутствия эффекта. Вес (в%) = влияние отдельного исследования на объединенный результат.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220204.g006

У бывших курильщиков на 49% выше вероятность развития ВП, чем у никогда не куривших (совокупный OR 1,49, 95% ДИ 1,26–1,75, I ² = 13,3%, n = 8 исследований) (рис. 7). Анализ чувствительности, за исключением двух исследований, которые не были репрезентативными для общей популяции, показал аналогичный результат (объединенное OR 1.51, 95% ДИ 1,24–1,84, I ² = 29,9%, n = 6 исследований) (рис. 7). Исследования, в которых сообщалось о соотношении рисков, имели высокий уровень неоднородности и не обнаружили значительного влияния между бывшими курильщиками и риском развития ВП (Все подходящие исследования: объединенный HR 1,18, 95% ДИ 0,91–1,52, I ² = 85,4% , n = 6 исследований и анализ чувствительности: объединенный HR 1,25, 95% ДИ 0,88–1,78, I ² = 75,3%, n = 2 исследования) (рис. 8).

Рис. 7. Мета-анализ риска внебольничной пневмонии у бывших курильщиков по сравнению с никогда не курившими (отношение шансов).

Серый прямоугольник = оценки эффекта по отдельным исследованиям. Алмаз = объединенный результат с доверительным интервалом. Вертикальная линия «1» на оси x — это линия отсутствия эффекта. Вес (в%) = влияние отдельного исследования на объединенный результат.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220204.g007

Рис. 8. Метаанализ заболеваемости внебольничной пневмонией у бывших курильщиков по сравнению с никогда не курившими (коэффициент опасности).

Серый прямоугольник = оценки эффекта по отдельным исследованиям.Алмаз = объединенный результат с доверительным интервалом. Вертикальная линия «1» на оси x — это линия отсутствия эффекта. Вес (в%) = влияние отдельного исследования на объединенный результат.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220204.g008

Для исследований, проводимых только в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, влияние текущего курения на риск развития ВП не было статистически значимым (объединенный OR 1.14, 95 % ДИ 0,72–1,82, I ² = 55,1%, n = 2 исследования и объединенный HR 1.21, 95% ДИ 0,68–2,15, I ² = 92,8%, n = 2 исследования), тогда как для исследований, проведенных в учреждении вторичной медицинской помощи, текущее курение было значимо связано с ВП по сравнению с никогда не курившими (объединенное ОШ 1,95, 95% ДИ 1,45–2,62, I ² = 0,0%, n = 4 исследования и ОР 1,58, 95% ДИ 1,32–1,89, n = 1 исследование).

Пассивное курение было связано с повышением риска развития ВП на 13% по сравнению с теми, кто не подвергался пассивному курению, однако этот результат не был статистически значимым (объединенный OR 1.13, 95% ДИ 0,94–1,36, I ² = 26,8%, n = 5 исследований). В анализе чувствительности лиц в возрасте ≥ 65 лет пассивное курение было связано с повышением риска ВП на 64% (совокупный OR 1,64; 95% ДИ 1,17–2,30, I ² = 0%, n = 2 исследования).

Тенденция доза-реакция: описательный обзор

В пяти исследованиях была информация о зависимости доза-реакция между количеством курения и риском развития ВП. Мы провели анализ «доза-реакция», используя данные, полученные в этих пяти исследованиях (таблица 2), хотя метаанализ был невозможен из-за различий в методах количественной оценки воздействия курения в разных исследованиях.Во всех исследованиях были обнаружены значимые зависимости «доза-реакция»; Было выявлено две линейных [23,27] и три нелинейных [16,25,28] связи, причем эффект в одном исследовании в основном определялся результатами из двух высших категорий (таблица 2) [25].

Таблица 2. Зависимость «доза-реакция» между количеством курящих и риском развития ВП.

Тенденция (OR) 1.xy означает увеличение риска ВБП на xy% при увеличении категории, задокументированной в столбце «Количественная оценка воздействия курения».

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220204.t002

Обсуждение

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором с помощью метаанализа количественно оценивается влияние курения табака на риск развития ВП. Наше исследование выявило убедительные доказательства того, что нынешние и бывшие курильщики значительно подвержены более высокому риску развития ВП, в то время как пассивное воздействие табачного дыма имело значительный эффект только у лиц в возрасте ≥ 65 лет. Наиболее сильные ассоциации были очевидны в исследованиях, проведенных в рамках вторичной помощи.Кроме того, была отмечена тенденция «доза-реакция» с более высоким риском ВП среди нынешних курильщиков, которые курят большее количество табака.

Курение в настоящее время связано с широким спектром инфекционных заболеваний, включая бактериальные патогены ( Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Neisseria meningitidis , Staphylococcus aureus , Staphylococcus aureus , Legionella pneumophila) (грипп, риновирус, ВИЧ).[29–34] Вопрос о том, увеличивает ли курение риск заражения различными респираторными патогенами в одинаковой степени, не мог быть полностью изучен в этом систематическом обзоре из-за отсутствия соответствующих данных во включенных исследованиях.

Мы количественно оценили риск развития ВП у нынешних курильщиков, чтобы он был аналогичен ассоциации курения с астмой (ОР 1,61; 95% ДИ 1,07–2,42), идиопатическим фиброзом легких (ОШ 1,58; 95% ДИ 1,27–1,97), обструктивным апноэ во сне (ОР 1,97; 95% ДИ 1,02–3,82), инсульт (ОР 1.58; 95% ДИ 1,40–1,78) и острого коронарного синдрома (ОР 1,98; 95% ДИ 1,75–2,25), хотя и ниже, чем у развивающегося рака легких (ОР 13,1; 95% ДИ 9,90–17,3) и ХОБЛ (ОР 4,01; 95% ДИ , 3.18–5.05). [35–38]

Наши результаты продвигают описательную презентацию в двух предыдущих систематических обзорах, в которых сообщалось, что курение является независимым изменяемым фактором риска развития ВП наряду с другими факторами образа жизни, включая злоупотребление алкоголем, низкий индекс массы тела, регулярный контакт с детьми и плохую гигиену полости рта.[10,39] Курение также косвенно влияет на риск ВП, поскольку оно связано с ХОБЛ и плохим состоянием зубов, которые сами по себе являются независимыми факторами риска развития ВП. [24,28,35,40,41] Этот косвенный эффект количественно не определен.

В когорте иммунокомпетентных взрослых в возрасте 18–64 лет с инвазивным пневмококковым заболеванием (IPD) Nuorti et al . показали, что пассивное курение является независимым фактором риска (OR 2,5; 95% CI 1,2–5,1), причем повышенный риск наблюдается при более продолжительном воздействии пассивного курения.[42] Хотя пассивное курение не было связано с повышенным риском ВП у взрослых всех возрастов, стоит отметить, что метаанализ двух исследований показал повышенный риск в эти ≥65 лет; одно исследование набирало пациентов из первичной медико-санитарной помощи (подвергшихся пассивному курению дома), а другое — после госпитализации по поводу ВП (подвергшихся пассивному курению). Сочетание факторов хозяина, таких как сопутствующие заболевания, которые сопровождают пожилой возраст, полипрагмазия и старение иммунной системы, а также социальные факторы, включая плохое питание и скученность или длительный стационарный уход, могут способствовать повышенному риску заражения, наблюдаемому у пожилых людей.[43]

Нам удалось провести анализ реакции на дозу, используя данные пяти исследований. Наш анализ подтвердил, что более высокие уровни воздействия курения связаны с более высоким риском развития ВП. Это согласуется с данными IPD, где сообщается о линейной зависимости доза-ответ от количества сигарет, выкуриваемых ежедневно. [44] В двух исследованиях, в которых в анализе участвовали курящие и бывшие курильщики, зависимость доза-реакция между количеством курящих и риском ВП была линейной, тогда как в остальных трех исследованиях, в которых участвовали курильщики в настоящее время, зависимость была нелинейной.Для определения того, как различия в категоризации статуса курения влияют на линейность зависимости доза-реакция, потребуется анализ данных отдельных пациентов.

Табакокурение и инфекция: иммунные механизмы

Помимо структурных механизмов, упомянутых в разделе «Введение», [6,7,45] курение может увеличить риск системных инфекций, вызывая изменения в функции клеточной и гуморальной иммунной системы. [46] Курение нарушает функцию полиморфно-ядерных лейкоцитов, которая играет важную роль в защите хозяина от бактериальной инфекции (подавленная миграция нейтрофилов и хемотаксис лейкоцитов), [47, 48] снижает количество CD4 ⁺ Т-клеток, что приводит к снижению В-клеток, секретирующих антитела ( таким образом снижая уровень сывороточного иммуноглобулина примерно на 10%), [49–53] увеличивает количество CD8 ⁺ Т-клеток [54] и снижает секрецию провоспалительных цитокинов, таких как IL-1 и IL-6.[55,56] Никотин от курения табака также может подавлять активность естественных киллеров (NK); NK-клетки обычно активируются как часть раннего иммунного ответа на вирусные инфекции. [57]

Эффект прекращения курения табака

Единственное исследование, включенное в этот обзор, в котором сообщалось о времени от отказа от курения до развития ВП, было популяционным исследованием случай-контроль, проведенным Almirall et al . которые сообщили, что риск ВП снизился на 50% (OR) после пяти лет отказа от курения.[23] В исследовании инвазивного пневмококкового заболевания (IPD) риск IPD у бывших курильщиков ежегодно снижался на 14%, а у никогда не куривших — примерно через 13 лет после отказа от курения. [44] Эти наблюдения наряду с результатами этого метаанализа подтверждают мнение о том, что у бывших курильщиков риск ВБП ниже, чем у нынешних курильщиков, и что этот риск уменьшается с увеличением продолжительности отказа от курения.

Неясно, почему бывшие курильщики по-прежнему подвержены риску ВП. Прилипание бактерий имеет решающее значение в патогенезе инфекции.Было показано, что у бывших курильщиков in vitro повышается адгезия Streptococcus pneumoniae к буккальным эпителиальным клеткам на срок до трех лет после прекращения курения, что может способствовать увеличению риска ВП [45]. Что касается изменений иммунной функции, сообщения были неоднозначными; одно исследование показало значительно более низкую долю NK-клеток у бывших курильщиков, которые бросили курить более 20 лет, по сравнению с никогда не курившими (средняя продолжительность с момента отказа от курения 10,7 лет) [58], тогда как в другом исследовании с участием 10 бывших курильщиков продолжительность с момента отказа от курения составляла от шести недель до 10 лет (в среднем 4 года), активность NK-клеток была сопоставима с таковой у никогда не куривших.[59] У заядлых курильщиков (≥50 пачек-лет) отказ от курения на шесть недель был связан с возвращением соотношения CD4 / CD8 к норме. [60] Таким образом, хотя некоторые из связанных с иммунитетом эффектов курения могут относительно быстро обратить вспять после прекращения курения, другие эффекты могут быть более продолжительными или, возможно, необратимыми.

Сильные стороны и ограничения

Этот обзор всесторонне обобщает текущую совокупность знаний о влиянии курения табака на риск развития ВП и был составлен в соответствии с контрольным списком PRISMA (файл S2).Критерии отбора строго применялись для обеспечения того, чтобы идентифицированные исследования включали только пациентов с ВП, следовательно, исключая внутрибольничную пневмонию, аспирационную пневмонию, активный легочный туберкулез и пост-обструктивную пневмонию, вторичную по отношению к злокачественному новообразованию грудной клетки. В целом включенные исследования были среднего качества, языковых ограничений не применялось. Статистическая неоднородность метаанализа варьировала в разных анализах от низкого (<25%) до высокого (> 75%) уровня и не претерпевала значительных изменений в анализе чувствительности.

Важным ограничением были различные способы определения статуса курения и количественной оценки «дозы» курения. Например, отсутствие различия между «когда-либо» и «не нынешними» курильщиками от «бывших курильщиков» исключило семь исследований из метаанализа с участием бывших курильщиков. Определения ВП также различались, хотя и в меньшей степени. В исследованиях, в которых не применялся «золотой стандарт» радиологически подтвержденной ВП (n = 10 исследований), возможно, вместо этого были выявлены некоторые случаи ИДП или острого бронхита.Непневмонические инфекции дыхательных путей (ИРО) обычно считаются более вероятными, вызванными вирусными патогенами, а не бактериальными. [61] Однако нет сравнительных данных, позволяющих предположить различное влияние курения на возникновение вирусных и бактериальных ИРО. Поэтому не ожидается, что включение этих исследований окажет серьезное влияние на объединенные результаты.

Последствия

Этот обзор предоставляет убедительные доказательства в поддержку рекомендаций по прекращению курения, а также предотвращению пассивного воздействия табачного дыма, особенно у лиц с высоким риском развития пневмонии.Считается, что пациенты, выздоравливающие после эпизода ВП, подвержены риску рецидива ВП [62–64]. Поэтому госпитализация с ВП дает ценный «поучительный момент», когда следует способствовать отказу от курения. [65–67]

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, почему и как долго бывшие курильщики продолжают подвергаться более высокому риску развития ВП после отказа от курения по сравнению с теми, кто никогда не курил. В будущих исследованиях более стандартизованный подход к отчетности о пачках курения вместо качественных описаний с различными определениями облегчил бы сравнение и синтез данных.

Благодарности

Мы хотим поблагодарить Тессу Лэнгли (TL), Лу Баня (LB), Магдалену Опазо Бретон (MOB) и Капку Нилан (KN) за извлечение данных из неанглоязычных исследований.

Список литературы

1. 1. Рамирес Дж. А., Вимкен Т. Л., Пейрани П., Арнольд Ф. У., Келли Р., Маттингли В. А. и др. Взрослые, госпитализированные с пневмонией в США: заболеваемость, эпидемиология и смертность. Clin Infect Dis [Интернет]. 2017; 65 (11): 1806–12. Доступно по адресу: http: // ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=medl&NEWS=N&AN=2

   64 pmid: 2

   64

2. 2. Hayes BH, Haberling DL, Kennedy JL, Varma JK, Fry AM, Vora NM. Бремя госпитализаций, связанных с пневмонией: США, 2001–2014 гг. Сундук [Интернет]. 2018; 153 (2): 339–48. Доступен по телефону:
3. 3. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 10 основных причин смерти [Интернет]. 2018. Доступно по адресу: http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
4. 4.ГББ 2013 Смертность и причины смерти соавторов. Глобальная, региональная и национальная смертность от всех причин и причин смерти с разбивкой по возрасту и полу от 240 причин смерти, 1990–2013 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2013 г. Lancet (Лондон, Англия) [Интернет]. 2015; 385 (9963): 117–71. Доступно по адресу: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61682-2%5Cnhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530442%5Cnhttp://www.pubmedcentral .nih.gov / articlerender.fcgi? artid = PMC4340604
5. 5.Уолд, штат Нью-Джерси, Хэкшоу, AK. Курение сигарет: эпидемиологический обзор. Br Med Bull [Интернет]. 1996; 52 (1): 3–11. Доступно по адресу: http://bmb.oxfordjournals.org/cgi/content/long/52/1/3 pmid: 8746292
6. 6. Verra F, Escudier E, Lebargy F, Bernaudin JF, De Cremoux H, Bignon J. Цилиарные аномалии в бронхиальном эпителии у курильщиков, бывших курильщиков и некурящих. Am J Respir Crit Care Med. 1995. 151 (3 I): 630–4.
7. 7. Пьятти Г., Газзола Т., Аллегра Л.Бактериальная приверженность курящих и некурящих. Pharmacol Res [Интернет]. 1997. 36 (6): 481–4. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9446715 pmid: 9446715
8. 8. Струловичи-Барел Й., Омберг Л., О’Махони М., Гордон С., Холлманн С., Тилли А. Э. и др. Порог биологической реакции эпителия малых дыхательных путей на низкие уровни табачного дыма. Am J Respir Crit Care Med. 2010;
9. 9. Краситель Дж., Адлер К. Воздействие сигаретного дыма на эпителиальные клетки дыхательных путей.Грудная клетка. 1994; 49: 825–34. pmid: 8091331
10. 10. Альмиралл Дж., Серра-Прат М., Болибар И., Балассо В. Факторы риска внебольничной пневмонии у взрослых: систематический обзор наблюдательных исследований. Vol. 94, Дыхание. 2017. с. 299–311. pmid: 28738364
11. 11. Джонс Л.Л., Хашим А., Маккивер Т., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и домашних хозяйств и повышенный риск бронхита, бронхиолита и других инфекций нижних дыхательных путей в младенчестве: систематический обзор и метаанализ.Respir Res. 2011;
12. 12. Ланкастер Т., Стед Л.Ф., Кэхилл К., Линдсон-Хоули Н., Хартманн-Бойс Дж., Вест Р., Авейард П.Н. Кокрановская группа по табачной зависимости. О Cochrane Collab (Cochrane Rev Groups [Интернет]. 2017; (3). Доступно по адресу: http://cochranelibrary-wiley.com/o/cochrane/clabout/articles/TOBACCO/sect0-meta.html
13. 13. Veritas Health Innovation, Программное обеспечение для систематического обзора Мельбурн А. Ковиденс [Интернет]. Ковиденс. 2016. Доступно по адресу: www.covidence.орг
14. 14. Уэллс Г.А., Ши Б., О’Коннелл Д., Петерсон Дж., Уэлч В., Лосос М. и др. Шкала Ньюкасла-Оттавы (NOS) для оценки качества нерандомизированных исследований в метаанализах. Ottawa Hosp Res Inst [Интернет]. 2013; (3): 1–4. Доступно по адресу: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm
15. 15. Тас Д., Севкетбейоглу Х., Айдын А.Ф., Челик К., Караджа М.А. Связь между уровнем никотиновой зависимости и внебольничной пневмонией у молодых солдат: исследование случай-контроль.Intern Med [Интернет]. 2008. 47 (24): 2117–20. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19075535 pmid: 19075535
16. 16. Конли Л.Дж., Буш Т.Дж., Бухбиндер С.П., Пенли К.А., Джадсон Ф.Н., Холмберг С.Д. Связь между курением сигарет и некоторыми заболеваниями, связанными с ВИЧ. СПИД [Интернет]. 1996. 10 (10): 1121–6. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8874629 pmid: 8874629
17. 17. Гордин Ф.М., Родигер М.П., ​​Жирар П.М., Лундгрен Дж. Д., Миро Дж. М., Палфриман А. и др.Пневмония у ВИЧ-инфицированных: повышенный риск при курении сигарет и прерывании лечения. Am J Respir Crit Care Med. 2008. 178 (6): 630–6. pmid: 18617640
18. 18. Chauny JM, Émond M, Plourde M, Guimont C, Le Sage N, Vanier L и др. У пациентов с переломами ребер не развивается отсроченная пневмония: проспективное многоцентровое когортное исследование легких травм грудной клетки. Ann Emerg Med. 2012. 60 (6): 726–31. pmid: 22542306
19. 19. Аттиа Э.Ф., МакГиннис К.А., Фемстер Л.К., Акгюн К.М., Батт А.А., Грабер С.Дж. и др.Связь ХОБЛ с риском легочных инфекций, требующих госпитализации у ВИЧ-инфицированных ветеранов. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015; 70 (3): 280–8. pmid: 26181820
20. 20. Braeken DC, Rohde GG, Franssen FM, Driessen JH, van Staa TP, Souverein PC, et al. Риск внебольничной пневмонии при хронической обструктивной болезни легких, стратифицированный статусом курения: популяционное когортное исследование в Соединенном Королевстве. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis [Интернет]. 2017; Том 12: 2425–32.Доступно по адресу: https://www.dovepress.com/risk-of-community-acquired-pneumonia-in-chronic-obstructive-pulmonary-peer-reviewed-article-COPD%0Ahttp://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/28860737%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC5565243 pmid: 28860737
21. 21. Грейг Дж. Э., Карни Дж. А., Таллис Г. Ф., Райан Н. Дж., Тан А. Г., Гордон И. и др. Вспышка болезни легионеров в Мельбурнском аквариуме, апрель 2000 г .: расследование и исследования методом случай-контроль. Med J Aust. 2004. 180 (11): 566–72.pmid: 15174987
22. 22. CDC / Национальный центр статистики здравоохранения. Информация об употреблении табака взрослыми [Интернет]. 2017 [цитируется 15 января 2019 г.]. Доступно по ссылке: https://www.cdc.gov/nchs/nhis/tobacco/tobacco_glossary.htm
23. 23. Almirall J, González CA, Balanzó X, Bolíbar I. Доля случаев внебольничной пневмонии, связанных с курением табака. Грудь. 1999. 116 (2): 375–9. pmid: 10453865
24. 24. Альмиралл Дж., Болибар I, Серра-Прат М., Роиг Дж., Госпиталь I, Каранделл Э. и др.Новые данные о факторах риска внебольничной пневмонии: популяционное исследование. Eur Respir J. 2008; 31 (6): 1274–84. pmid: 18216057
25. 25. Фарр Б.М., Бартлетт К.Л., Уодсворт Дж., Миллер Д.Л. Факторы риска внебольничной пневмонии, диагностированной при госпитализации. Группа изучения пневмонии Британского торакального общества. Респир Мед [Интернет]. 2000. 94 (10): 954–63. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11059948 pmid: 11059948
26. 26. Джексон М.Л., Нойзил К.М., Томпсон В.В., Шей Д.К., Ю О, Хэнсон К.А. и др.Бремя внебольничной пневмонии у пожилых людей: результаты популяционного исследования. Clin Infect Dis [Интернет]. 2004. 39 (11): 1642–50. Доступно по адресу: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed9&NEWS=N&AN=39578539 pmid: 15578365
27. 27. Альмиралл Дж., Болибар I, Серра-Прат М., Роиг Дж., Госпиталь I, Каранделл Е. и др. Новые данные о факторах риска внебольничной пневмонии: популяционное исследование. Eur Respir J [Интернет]. 2008. 31 (6): 1274–84.Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18216057 pmid: 18216057
28. 28. Almirall J, Bolibar I, Balanzo X, Gonzalez CA. Факторы риска внебольничной пневмонии у взрослых: популяционное исследование случай-контроль. Eur Respir J. 1999; 13 (2): 349–55. pmid: 10065680
29. 29. Фельдман С., Андерсон Р. Курение сигарет и механизмы восприимчивости к инфекциям дыхательных путей и других систем органов. Журнал инфекции. 2013.
30. 30.Слама К., Чанг Си-И, Энарсон Д. А., Хассмиллер К., Фаннинг А., Гупта П. и др. Табак и туберкулез: качественный систематический обзор и метаанализ. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;
31. 31. Лин Х. Х., Эззати М., Мюррей М. Табачный дым, загрязнение воздуха в помещениях и туберкулез: систематический обзор и метаанализ. PLoS Med. 2007;
32. 32. Бейтс М.Н., Халакдина А., Пай М., Чанг Л., Лесса Ф., Смит К.Р. Риск туберкулеза от воздействия табачного дыма: систематический обзор и метаанализ.Архивы внутренней медицины. 2007.
33. 33. Королевский колледж врачей. Скрытие на виду: лечение табачной зависимости в NHS. 2018.
34. 34. Фурбер А.С., Махесваран Р., Ньюэлл Дж., Кэрролл С. Является ли курение табака независимым фактором риска заражения ВИЧ и прогрессирования СПИДа? Системный обзор. Половая трансмиссия. 2007;
35. 35. Джейс Л., Хаслам П.Л., Грациоу К.Г., Пауэлл П., Бриттон Дж., Вардавас С. и др. SmokeHaz: систематические обзоры и метаанализы воздействия курения на здоровье дыхательных путей.В: Сундук. 2016.
36. 36. Таскар В.С. Является ли идиопатический фиброз легких экологическим заболеванием? Proc Am Thorac Soc. 2006;
37. 37. Монс У., Меззинлер А., Геллерт С., Шетткер Б., Абнет С.С., Бобак М. и др. Влияние курения и отказа от курения на сердечно-сосудистые события и смертность среди пожилых людей: метаанализ данных отдельных участников проспективных когортных исследований консорциума CHANCES. BMJ. 2015;
38. 38. Ordóñez-Mena JM, Schöttker B, Mons U, Jenab M, Freisling H, Bueno-de-Mesquita B, et al.Количественная оценка риска рака, связанного с курением, с периодами повышения показателей: метаанализ данных отдельных участников из когорт консорциума CHANCES. BMC Med. 2016;
39. 39. Торрес А., Петерманс В.Е., Виеги Г., Блази Ф. Факторы риска внебольничной пневмонии у взрослых в Европе: обзор литературы. Торакс [Интернет]. 2013. 68 (11): 1057–65. Доступно по ссылке: http://thorax.bmj.com/content/68/11/1057.full.pdf pmid: 24130229
40. 40. Арбес SJ, Agústsdóttir H, Slade GD, Slade GD.Экологический табачный дым и пародонтоз в США. Am J Public Health. 2001;
41. 41. Томар С.Л., Асма С. Пародонтит, связанный с курением в Соединенных Штатах: результаты исследования NHANES III. J Periodontol. 2000;
42. 42. Нуорти Дж. П., Батлер Дж. К., Фарли М. М., Харрисон Л. Х., МакГир А., Кольчак М. С. и др. Курение сигарет и инвазивное пневмококковое заболевание. Группа активного наблюдения за ядром бактерий. N Engl J Med. 2000;
43. 43. Высокий КП.Инфекция у пожилых людей. В: Джеффри Б. Холтер, Джозеф Г. Ослендер, Мэри Э. Тинетти, Стефани Студенски, Кевин П. Хай, редактор. Гериатрическая медицина и геронтология Хаззарда. 6-е изд. Соединенные Штаты Америки: компании McGraw-Hill; 2009. с. 1507–9.
44. 44. Нуорти Дж. П., Батлер Дж. К., Фарли М. М., Харрисон Л. Х., МакГир А., Кольчак М. С. и др. Курение сигарет и инвазивное пневмококковое заболевание. N Engl J Med [Интернет]. 2000. 342 (10): 681–9. Доступен по телефону: pmid: 10706897
45. 45.Раман А.С., Суинберн А.Дж., Федулло А.Дж. Пневмококковая адгезия к клеткам буккального эпителия курильщиков сигарет. Грудь. 1983; 83 (1): 23–7. pmid: 6848331
46. 46. Arcavi L, Benowitz NL. Курение сигарет и инфекция. Архивы внутренней медицины. 2004.
47. 47. Corberand J, Nguyen F, Do AH, Dutau G, Laharrague P, Fontanilles AM и др. Влияние табакокурения на функции полиморфно-ядерных лейкоцитов. Заражение иммунной. 1979;
48. 48.Благородный RC, Пенни BB. Сравнение количества и функции лейкоцитов у курящих и некурящих молодых людей. Заражение иммунной. 1975;
49. 49. Mili F, Flanders WD, Boring JR, Annest JL, Destefano F. Связь расы, курения сигарет и прекращения курения с показателями иммунной системы у мужчин среднего возраста. Clin Immunol Immunopathol. 1991;
50. 50. Макмиллан С.А., Дуглас Дж. П., Арчболд Г. П., МакКрам Е. Е., Эванс А. Е.. Влияние низких и средних уровней курения и потребления алкоголя на сывороточные концентрации иммуноглобулинов.J Clin Pathol. 1997;
51. 51. Андерсен П., Педерсен О.Ф., Бах Б., Бонд Г.Дж. Сывороточные антитела и иммуноглобулины у курильщиков и некурящих. Clin Exp Immunol. 1982;
52. 52. Ферсон М., Эдвардс А., Линд А., Милтон Г. В., Херси П. Низкая активность естественных клеток-киллеров и уровни иммуноглобулинов, связанные с курением у людей. Int J Cancer. 1979;
53. 53. Едрыховски WA, Maugeri U AB. Влияние курения на сывороточные иммуноглобулины и клеточные компоненты крови у здоровых людей.G Ital Med Lav. 1986. 8 (2): 53–6. pmid: 3653606
54. 54. Costabel U, Bross KJ, Reuter C, Rühle KH, Matthys H. Изменения в субпопуляциях иммунорегуляторных Т-клеток у курильщиков сигарет. Фенотипический анализ бронхоальвеолярных клеток и лимфоцитов крови. Грудь. 1986;
55. 55. Twigg HL, Солиман DM, Испания BA. Нарушение функции дополнительных клеток альвеолярных макрофагов и снижение заболеваемости лимфоцитарным альвеолитом у курящих ВИЧ-инфицированных пациентов. СПИД. 1994;
56. 56.МакКри К.А., Энсор Дж. Э., Налл К., Бликер Е. Р., Хасдей Д. Д.. Нарушение регуляции цитокинов в легких курильщиков сигарет. Am J Respir Crit Care Med. 1994;
57. 57. Brandstadter JD, Yang Y. Ответы естественных клеток-киллеров на вирусную инфекцию. Журнал врожденного иммунитета. 2011.
58. 58. Толлеруд Д. Д., Кларк Д. В., Браун Л. М., Нойланд С. Ю., Манн Д. Л., Панкив-Трост Л. К. и др. Связь курения сигарет с уменьшением количества циркулирующих естественных клеток-киллеров.Am Rev Respir Dis. 1989;
59. 59. Хьюз Д.А., Хаслам П.Л., Таунсенд П.Дж., Тернер-Уорвик М. Численные и функциональные изменения циркулирующих лимфоцитов у курильщиков сигарет. Clin exp Immunol. 1985;
60. 60. Миллер Л.Г., Гольдштейн Г., Мерфи М., Джиннс Л.С. Обратимые изменения иммунорегуляторных Т-лимфоцитов при курении. Анализ с помощью моноклональных антител и проточной цитометрии. Грудь. 1982;
61. 61. Creer DD, Dilworth JP, Gillespie SH, Johnston AR, Johnston SL, Ling C и др.Этиологическая роль вирусных и бактериальных инфекций в острой инфекции нижних дыхательных путей у взрослых (ИДПТ) в системе первичной медико-санитарной помощи. Грудная клетка. 2006;
62. 62. Ишифуджи Т., Сандо Э., Канеко Н., Судзуки М., Килгор П.Е., Ариёши К. и др. Рецидивирующая пневмония у взрослых японцев: бремя болезней и факторы риска. Абе М. Аошима М., Хосокава Н., Канеко Н., Кацурада Н., Накашима К., Оцука Ю., Сандо Е., Шибуи К., Судзуки Д., Танака К., Точитани К., Яэгаши М., Чикамори М., Хамашиге Н., Исида М., Накаока Х, Асо Н., Ито Х., Мацуки К., Цучихаши Й., Ариёси К., Дхубхадель Б.Г., Ф. В. Т., редактор.BMC Pulm Med [Интернет]. 2017; 17 (1): 12. Доступно по адресу: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=medc&NEWS=N&AN=28077107 pmid: 28077107
63. 63. Гарсия-Видаль С., Карратала Дж., Фернандес-Сабе Н., Дорка Дж., Вердагер Р., Манреса Ф. и др. Этиология и факторы риска рецидивирующей внебольничной пневмонии. Clin Microbiol Infect. 2009;
64. 64. Dang TT, Eurich DT, Weir DL, Marrie TJ, Majumdar SR. Частота и факторы риска рецидива пневмонии у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: популяционное проспективное когортное исследование с 5-летним наблюдением.Clin Infect Dis. 2014;
65. 65. Лоусон П.Дж., Флок С.А. Обучаемые моменты для изменения поведения в отношении здоровья: анализ концепции. Обучение и консультирование пациентов. 2009.
66. 66. Макбрайд К.М., Эммонс К.М., Липкус И.М. Понимание потенциала обучающих моментов: случай отказа от курения.