Толстые сигареты название: Какие сигареты курят в России?

Американские табачные гиганты — Reynolds и Lorillard — договорились о слиянии

Табачная компания Reynolds American Inc. (RAI) — американский производитель Camel, Pall Mall и Winston — договорилась о покупке своего конкурента — Lorillard Inc. (выпускает Kent на территории США) за $27,4 млрд с учетом суммы чистого долга, говорится в совместном сообщении компаний. По условиям соглашения акционеры Lorillard получат за одну акцию компании $50,5 наличными и 0,2909 акции Reynolds, в итоге исходя из цены акций RAI на закрытии торгов 14 июля 2014 г. выплата за акцию Lorillard составит $68,88. При этом British American Tobacco сохранит свою долю (42%) в Reynolds, инвестировав в компанию $4,7 млрд, указано в сообщении.

Reynolds рассчитывает, что обе сделки будут закрыты в первом полугодии 2015 г. Они должны быть одобрены акционерами всех компаний-участниц и госрегуляторами. Генеральный директор и президент Reynolds Сьюзен Кэмерон сохранит свой пост после закрытия сделки, глава Lorillard Мюррей Кесслер войдет в совет директоров компании.

Reynolds вела переговоры о покупке Lorillard в течение нескольких месяцев, но гарантий того, что сделка состоится, не было. Цена выкупа акций предполагает премию в 40% к стоимости акций на бирже 28 февраля, когда в СМИ впервые просочилась информация о переговорах, отмечается в сообщении компаний.

Lorillard выпускает сигареты Newport, Maverick, Old Gold и Kent. Lorillard занимает третье место на табачном рынке Северной Америки с долей 11,7%, у Reynolds — 25%, на первом месте Altria (41,5%), выпускающая сигареты Marlboro, Parliament, Chesterfield.

После объединения доля Reynolds на американском рынке может достигнуть 40%, пишут в обзоре аналитики Renaissance Capital. Сделка проходит на фоне спада продаж табачных изделий. В среднем в США продажи сигарет в год снижаются на 4%, так как все больше граждан бросают курить, передает Reuters.

Ожидается, что после сделки выручка Reynolds составит около $11 млрд, а операционная прибыль — $5 млрд в основном за счет роста брендов традиционных сигарет Newport, Camel, Pall Mall и Natural American Spirit; бездымного табака Grizzly и электронных сигарет VUSE, указано в сообщении компаний. По оценкам Bloomberg слияние Reynolds и Lorillard приведет к созданию компании с рыночной капитализацией не менее $56 млрд и ежегодной выручкой более чем в $13 млрд.

В сделке есть еще один участник: Imperial Tobacco Group выкупит у Reynolds часть активов, в том числе бренды Salem, Winston, Maverick, а также бренд электронных сигарет blu eCigs за $7,1 млрд. Но на российском рынке это не отразится: за пределами Америки бренды Camels, Winstons, Salems принадлежат JTI, после того как в 1999 г. Reynolds продала свои неамериканские активы Japan Tobacco. Reynolds ожидает получить примерно $4,4 млрд наличными по итогам уплаты налогов. Приобретение этих брендов, как ожидается, более чем утроит долю Imperial Tobacco на табачном рынке США.

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция «Кардиология и визуализация в кардиохирургии»

ЧТО ТАКОЕ АТЕРОСКЛЕРОЗ?

Атеросклероз – хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, связанное с патологическим отложением липидов, характеризующееся утолщением и потерей эластичности сосудистой стенки.

Артерии – это кровеносные сосуды, по которым кислород и питательные вещества доставляются от сердца ко всем органам и тканям нашего тела. Здоровые артерии гибкие, эластичные и прочные. Однако со временем стенки артерий могут становиться более толстыми и жесткими, что может приводить к ухудшению притока крови к органам и тканям. Этот процесс называется атеросклерозом или артериосклерозом.

Причины формирования атеросклероза

Само слово атеросклероз происходит от греческих слов атеро (athero) – кашица, и склерозис (sclerosis) – твердый. При развитии атеросклероза происходит отложение холестерина, продуктов распада клеток, кальция и других веществ на внутренней поверхности артерий.

Атеросклероз – это медленно развивающееся, прогрессирующее заболевание, начинающееся уже в детском возрасте. Хотя точная причина остается не установленной, исследователи говорят, что атеросклероз начинается с повреждения внутреннего слоя, выстилающего стенку артерии. Причинами такого повреждения могут быть ряд факторов, включая:

– Высокий уровень холестерина;
– Раздражители, такие как никотин;
– Высокое артериальное давление;
– Некоторые заболевания, такие как диабет.

Любое повреждение стенки сосуда приводит к локальному воспалению. Когда внутренний слой артерии повреждается, к месту повреждения из кровотока направляются белые кровяные тельца – лимфоциты, вызывающие воспалительную реакцию. Таким образом, организм пытается «вылечить» место повреждения. Со временем в этом месте формируется новый вид ткани. Эта ткань притягивает к себе холестерин, циркулирующий в крови. Холестерин, попав в стенку сосуда, окисляется. Лимфоциты отыскивают окисленный холестерин, поедают его и умирают, выделяя вещества, запускающие новый цикл воспалительной реакции.

Эти процессы приводят к формированию и росту атеросклеротических бляшек, состоящих из холестерина и продуктов распада клеток. Бляшка может расти в просвет сосуда, суживая его, или наружу. Органы и ткани, которые кровоснабжаются посредством суженного сосуда, не получают достаточного притока крови, насыщенной кислородом и питательными веществами. Появление таких бляшек в сосудах сердца вызывает развитие стенокардии.

Можно предположить, что чем больше бляшка, тем больше риск развития инфаркта, но это не совсем так. Инфаркт вызывают бляшки с тонкой покрышкой. И большие и совсем маленькие бляшки могут привести к инфаркту миокарда.

Атеросклеротические бляшки сужают просвет артерии и приводят к значительному снижению кровотока.

Внутренний слой сосудистой стенки в области бляшки (так называемая, покрышка) максимально уязвим для повреждения, его поверхность может «трескаться», изъязвляться. Такие бляшки называются нестабильными. Кровяные клетки, называемые тромбоцитами, стремятся «сесть» на место повреждения, чтобы попытаться восстановить стенку артерии. В этом месте образуется кровяной тромб, который за короткое время полностью перекрывает кровоток по сосуду. Это может стать причиной повреждения (инфаркта) того органа, к которому несет кровь поврежденная артерия, например способствовать развитию

инфаркта миокарда.

Иногда кусочки бляшки отрываются и с током крови путешествуют по артериям. Если такой тромб, представляющий собой фрагмент бляшки, застрянет в сосуде и перекроет кровоток, например в сердечной мышце, это может стать причиной стенокардии и инфаркта миокарда.

Что такое холестерин?

Холестерин – мягкое, жироподобное вещество, необходимое для строительства всех клеток человеческого тела. Он участвует в формировании оболочки клетки (мембраны), из него организм производит некоторые гормоны и другие необходимые вещества.

Мы получаем холестерин из 2 основных источников. Большую часть холестерина (около 1 г в день) производит наша печень. Другую часть (400-500мг и больше) мы получаем непосредственно из пищи. Холестерин содержится в продуктах животного происхождения, особенно много его в яичном желтке, мясе, рыбе, птице, и продуктов из цельного молока. Растительная пища не содержит холестерина. Организм производит холестерин в достаточном количестве, поэтому нет необходимости его поступления извне.

Высокий уровень холестерина в крови является одним из факторов риска заболевания сердца и сосудов, развития инфаркта миокарда и инсульта. Высокое содержание холестерина в крови обозначается термином гиперхолестеринэмия.

Холестерин и другие жиры не растворяются в крови, поэтому для их транспортировки к клеткам нужны специальные переносчики, называемые липопротеидами, которые вырабатываются печенью. В липопротеидах содержится холестерин и триглицериды для снабжения ими всех клеток организма.

Гарвардский медицинский институт рекомендует
10 продуктов питания¸ снижающих холестерин:

– Овес в виде овсяных хлопьев
или сухих завтраков
– Злаки
– Фасоль
– Баклажаны
– Орехи
– Растительное масло: подсолнечное, оливковое,
рапсовое
– Фрукты: яблоки, виноград, клубника,
цитрусовые
– Соя в виде тофу  (японский соевый творог)
или соевого молока
– Жирная рыб

Холестерин вместе с другими веществами из пищи поступает в пищеварительную систему и всасывается. В стенке кишечника формируются хиломикроны. Хиломикроны – это мелкие жировые частицы, состоящие из триглицеридов, холестерина, фосфолипидов и белков. Хиломикроны поступают в кровь и разносятся кровотоком ко всем клеткам организма, обеспечивая клетки питательными веществами. Остатки хиломикронов, содержащие большое количество холестерина, с током крови достигают печени и всасываются. Печень синтезирует переносчики холестерина:

липопротеиды низкой плотности (ЛНП), липопротеиды высокой плотности (ЛВП) и ряд других липопротеидов, несущих холестерин и другие вещества к органам и тканям.

 «Плохой» холестерин

Полезные продукты по-разному
снижают уровень холестерина:

– одни содержат пищевые волокна, которые
выводят холестерин из организма еще до
того, как он успел всосаться в кровь из
пищеварительной системы;
– другие содержат полиненасыщенные
жирные кислоты, которые напрямую снижают
уровень холестерина в крови;
– некоторые содержат растительные стерины
и станолы, блокирующие всасывание холестерина.

Липопротеиды низкой плотности (ЛНП) – основные переносчики холестерина. В них содержится 60-80% всего холестерина. Часть этого холестерина используется клетками для строительства, часть – возвращается в печень. При повышенном содержании холестерина в ЛНП, он начинает медленно откладываться в стенках артерий, постепенно сужая их просвет. Вместе с другими веществами холестерин формирует бляшки, приводящие к атеросклерозу. Именно поэтому холестерин липопротеидов низкой плотности часто называют

«плохим» холестерином. Низкий уровень холестерина ЛНП отражает низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Высокий уровень холестерина ЛНП (более 160 мг/дл или 4 ммоль/л) отражает высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Существуют препараты, способные снижать
синтез холестерина, они называются статины.
Исследования показали, что статины снижают
риск развития сердечно-сосудистых
заболеваний и смертности на 30-40%.

Помните, что любое лекарство обладает
побочными эффектами и должно назначаться
строго под наблюдением врача!!!

Особенно важно поддержание оптимальных значений холестерина у людей, уже страдающих ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда или инсульт.

Оптимальный уровень холестерина ЛНП для таких людей – менее 100 мг/дл (или 2,5 ммоль/л). Люди, еще не болеющие ИБС, но имеющие факторы риска, должны стремиться снизить уровень холестерина ЛНП ниже 130 мг/дл (3,3 ммоль/л).

«Хороший» холестерин

Гарвардский медицинский институт рекомендует
5 способов повысить уровень
хорошего холестерина

1. Регулярные физические упражнения
2. Небольшие дозы алкоголя (не более
1 бокала красного вина в день)
3. Снижение массы тела
4. Меньше транс-жиров (жареная пища,
и продукты с надписью «частично
гидрогенезированные жиры» на этикетке)
5. Больше фруктов и овощей

Липопротеиды высокой плотности (ЛВП) – еще одни переносчики холестерина, в которых содержится до 30% всего холестерина. Роль ЛВП заключается в переносе холестерина из артерий обратно в печень, где он выводится из организма.

ЛВП удаляют избыток холестерина из атеросклеротических бляшек, препятствуя их росту. Кроме того, ЛВП способны подавлять развитие атеросклероза, т.к. обладают противовоспалительной и антиоксидантной активностью.

Полезные свойства «хорошего» холестерина:

– Действует как антиоксидант. «Хороший» холестерин предотвращают соединение «плохого» холестерина с кислородом, не давая ему окисляться, утолщать и повреждать стенки сосудов.
– Противовоспалительное свойство. В стенках сосудов местное воспаление запускает процесс образование атеросклероза и тромбов, которые являются непосредственной причиной инфарктов и инсультов.
– Предотвращает тромбообразование. Образование кровяных сгустков – тромбов – приводит к закупорке сосуда и развитию инфаркта.

Холестерин ЛВП называют «хорошим» холестерином, его высокое содержание снижает риск развитие заболеваний сердца и сосудов. У совершенно здоровых людей уровень холестерина в ЛВП должен быть выше 39 мг/дл (1 ммоль/л). Больные ИБС, перенесшие инфаркт или инсульт, должны иметь уровень 40-60 мг/дл (1-1,5 ммоль/л). Низкое содержание холестерина ЛВП (менее 40 мг/дл или 1 ммоль/л) увеличивает риск развития атеросклероза.

Как правило, у женщин уровень холестерина ЛВП выше, чем у мужчин. Женский половой гормон эстроген повышает уровень ЛВП. Женщины до менопаузы обычно защищены от развития сердечно-сосудистых заболеваний, т.к. уровень эстрогена достаточно высокий.

Гарвардский медицинский институт рекомендует
Лекарства, повышающие уровень «хорошего» холестерина

– Никотиновая кислота (витамин PP). В высоких дозах (1-2 грамма в день) никотиновая кислота увеличивает содержание «хорошего» холестерина на 20-30%. Но этот витамин обладает одним неприятным побочным эффектом: он вызывает внезапные приливы и покраснение кожи, чего можно избежать, приняв аспирин за 30 минут до приема никотиновой кислоты.
– Фибраты: фенофибрат (трайкор, грофибрат, липантил), ципрофибрат (липанор), безафибрат (безалип). Фибраты снижают уровень триглицеридов и повышают уровень «хорошего» холестерина. Эти препараты назначают при уровне триглицеридов более 200мг/дл (2 ммоль/л).

– Статины. Эти препараты чаще всего назначаются при повышенном уровне «плохого» холестерина, тем не менее они также увеличивают уровень «хорошего» холестерина. Эффект препарата зависит от выбранного статина и является дозозависимым.

Любое лекарство обладает побочными эффектами и должно назначаться строго под наблюдением врача!!!

Баланс «хорошего» и «плохого» холестерина

Таким образом, атеросклероз может развиваться в тех случаях, когда количество “плохого” холестерина в крови превышает нормальные значения; а также, если “плохой” холестерин в крови в норме, но при этом снижен уровень “хорошего” холестерина. Соответственно, самым нежелательным вариантом является сочетание высокого уровня “плохого” и низкого уровня “хорошего” холестеринов.

“Хороший” холестерин также вырабатывается в организме, но в значительно меньших количествах. Он не содержится в пищевых продуктах в готовом виде, как это имеет место с “плохим” холестерином (последний в больших количествах содержится в рыбьей икре, яичном желтке, печени, почках, мозге). “Хороший” холестерин вырабатывается в организме под влиянием систематических физических тренировок средней интенсивности, в том числе и у больных, перенесших инфаркт миокарда и/или инсульт. Его концентрация возрастает в крови также при приеме не более 60-70 г/день крепких спиртных напитков или 1 бокала в день сухого натурального вина (но не больше!). Очень интенсивные тренировки и/или физические нагрузки, прием большого количества спиртных напитков, напротив, подавляют в организме синтез этого полезного холестерина.

Триглицериды

Триглицериды вместе с холестерином являются основными источниками жира, циркулирующего у нас в крови. Если холестерин используется для построения стенок клеток, то триглицериды являются основными источниками энергии. Уровень триглицеридов варьирует от 50 до 250мг/дл, в зависимости от пола и возраста. С возрастом и при избыточной массе тела уровень триглицеридов и холестерина повышается.

У женщин уровень триглицеридов выше, чем у мужчин. Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом также имеют повышенный уровень триглицеридов. Высокий уровень триглицеридов в сочетании с низким уровнем холестерина в ЛВП или высоким уровнем холестерина в ЛНП ускоряет развитие атеросклероза. Уровень триглицеридов не должен превышать 150 мг/дл или 1,7 ммоль/л.

Анализ крови на липидный спектр

– Анализ крови на липидный спектр сдается утром натощак
– Для точности результатов не следует есть как минимум в течение 12 часов перед исследованием и  не потреблять алкоголь в течение 24 часов
– Простуда и ОРВИ могут повлиять на показатели липидного спектра
– Если вы принимаете какие-либо препараты для снижения холестерина, нет необходимости прекращать их пить перед сдачей анализа

Как атеросклероз поражает органы?

Атеросклероз чаще всего является причиной сердечных проблем, но он может затрагивать артерии во всех частях тела.

– Если затронуты артерии, питающие сердце, может развиться ишемическая болезнь сердца – ИБС (ишемия – недостаточное поступление кислорода к органам и тканям). Другое название ИБС – коронарная болезнь сердца – от названия артерий, питающих сердце – венечные или коронарные артерии.
– Если атеросклероз затрагивает артерии конечностей, проблемы с кровообращением в руках и ногах называются заболеваниями периферических артерий.
– Если поражены артерии, снабжающие кровью головной мозг, это может быть причиной транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта.
– Атеросклероз может также способствовать образованию выпячиваний (мешковидных выбуханий) в стенке артерии – аневризма.

Часто о наличии атеросклероза человек узнает уже при развитии осложнений, требующих неотложного медицинского вмешательства. Однако вы можете предпринять ряд шагов, чтобы защитить себя. Помочь могут здоровый образ жизни и при необходимости медикаменты.

Каков истинный возраст Ваших артерий?

По словам великого английского врача  – Томаса Сиденгама, «возраст человека равен возрасту его артерий». И этот возраст не всегда соответствует количеству свечей на Вашем праздничном пироге. Артерии стареют медленнее остального организма, если они «привыкли» к хорошим условиям: здоровой пище, ежедневной физической активности и хорошим отношениям с семьей и друзьями. Они изнашиваются гораздо быстрее, если ежедневно подвержены агрессивному воздействию сигаретного дыма, жирной пищи, хроническому стрессу. Зная возраст Ваших артерий, можно составить для себя картину о здоровье собственного сердца.

Нам доступны два метода, оценивающих возраст артерий. Это измерение скорости пульсовой волны и толщины комплекса «интима-медиа» сонной артерии. Помимо этих методов на состояние артерий указывают  уровень холестерина крови и артериальное давление.

Скорость пульсовой волны. С каждым ударом сердца кровь разносится по артериальной сети по всему организму. Чем более жесткие артерии, тем выше скорость кровотока. Измеряя скорость пульсовой волны, мы можем судить об эластичности сосудистой стенки. Обычно измерение проводится при помощи специального прибора,  имеющего чувствительный датчик, который надевается на палец.

Толщина комплекса «интима-медиа» сонной артерии. Внутренний слой артерии, выстилающий ее просвет, называется интима. Он обеспечивает гладкость поверхности, непосредственно соприкасающейся с кровью. Медиа – это средний слой артериальной стенки. Он состоит из мышечных и эластических волокон и обеспечивает упругость. Чем толще эти два слоя, тем больше артериальная стенка изменена отложениями холестерина. Толщина стенки измеряется при помощи сосудистого ультразвукового исследования. Исследование сонной артерии на шее считается наиболее показательным.

Фрамингемская шкала. В крупнейшее Фрамингемское исследование были включены тысячи участников с 1948 года. Данные, полученные исследователями, были положены в основу так называемой Фрамингемской шкалы 10-летнего риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. При помощи этой шкалы также можно определить возраст Ваших артерий.

Как снизить риск развития атеросклероза?

Предрасположенность к развитию атеросклероза и заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследуется от родителей. Если в семье есть родственники, страдающие заболеваниям сердца и сосудов, риск развития атеросклероза увеличивается. Атеросклероз – процесс непрерывный. Поэтому риск сосудистых осложнений повышается с возрастом. Эти факторы риска – возраст и наследственность – называются неконтролируемыми. Для уменьшения риска мы можем снизить влияние контролируемых факторов развития атеросклероза, таких как:

– Высокий уровень холестерина (особенно ЛПНП, или «плохого» холестерина)
– Курение и пассивное курение
– Высокое артериальное давление
– Сахарный диабет
– Ожирение
– Низкая физическая активность

Здоровый образ жизни способствует защите артерий. Необходимо бросить курить. Ешьте здоровую пищу и регулярно занимайтесь физкультурой. В ряде случаев не обойтись без приема препаратов и хирургических процедур.

Изменение стиля жизни помогут Вам предотвратить или замедлить прогрессирование атеросклероза.

– Употребление здоровой пищи. Здоровое питание, основанное на потреблении фруктов, овощей и цельно-зерновых культур – продуктов, содержащих малое количество насыщенных жиров, холестерина и соли – поможет вам контролировать вес, уровень кровяного давления и уровень холестерина крови. Подробнее…
– Физические нагрузки. Регулярные физические нагрузки обеспечивают более эффективное использование кислорода вашими мышцами. Регулярные занятия физкультурой способствуют улучшению циркуляции крови в организме и дают стимул для развития новых кровеносных сосудов, которые являются естественными обходными путями кровотоку (естественными шунтами) при наличии сужений – коллатеральные сосуды.  Подробнее…
– Отказ от курения. Курение повреждает Ваши артерии. Если Вы курите, прекращение курения – лучший выбор, чтобы предотвратить прогрессирование атеросклероза и уменьшить риск сосудистых осложнений. Подробнее…
– Контроль над стрессом. С одной стороны, необходимо уменьшить вероятность попадания в стрессовые ситуации, но главное – это повышение стрессоустойчивости. Возможно, целесообразной будет помощь психолога, можно воспользоваться специальными методиками, например, мышечной релаксацией, дыхательными техниками. Подробнее…

 Если вы имеете высокий уровень холестерина крови, высокое артериальное давление, сахарный диабет и другие хронические заболевания, работайте вместе с вашим доктором над лечением этих состояний и улучшением общего здоровья. Запишитесь на прием.

Синдром раздраженного кишечника — диагностика, симптомы и лечение от EMC

Рассказывает гастроэнтеролог Никита Новожилов

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное заболевание, которое сопровождается хронической болью в животе, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в работе кишечника. При этом органические причины для этих нарушений отсутствуют.

Симптомы

СРК выявляется у людей разного возраста, пола, расы, образа жизни и места проживания. В основном пациентов беспокоят неприятные ощущения (дискомфорт) и боли в животе, чередование запоров и поносов. При тщательном обследовании органическая патология не выявляется, но несмотря на рекомендованное лечение препаратами разных классов, пациента по-прежнему беспокоят нарушения в работе кишечника. Типичный симптом – интенсивный позыв в туалет вскоре после приема пищи, а также облегчение симптомов после похода в туалет.

Согласно последним данным, симптомы могут иметь отношение как к нарушениям в тонкой кишке, так и к не диагностированной инфекционной и иммунной патологии.

Причины

Согласно недавним, но уже устаревающим представлениям, в основе любого СРК лежала психосоматика – нарушение регуляции деятельности центральной и вегетативной нервных систем и связанное с этим нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта. Считалось, что под влиянием стрессов, психоэмоционального напряжения происходит неадекватная выработка химических веществ, которые регулируют моторную и эвакуаторную функцию кишечника. Кроме того, изменяется порог чувствительности рецепторов, и человек ощущает сильную боль в животе, например, при избыточном газообразовании, хотя в обычном, здоровом, состоянии он ее, скорее всего, не почувствовал бы. Эти причины действительно могут вызывать СРК, но существуют и другие.

Концепция медицины 20 века заключалась в поиске одного фактора, единой причины и одного механизма, чтобы дать одно лечение, одну таблетку — так называемая концепция «золотой пули», или теория единого патогена. Сегодня стало ясно, что это не работает для большинства болезней, особенно хронических.

По сегодняшним представлениям на долю собственно психосоматики остается не так много случаев СРК. Важно другое: почти любое хроническое заболевание пищеварительного тракта вызывает расстройство эмоциональной сферы. Для этого есть анатомические предпосылки, связанные с расположением и работой блуждающего нерва, и функциональные, связанные с тем, что центр эмоций и центр управления ЖКТ функционируют в тесной связи.

Сегодня мы являемся свидетелями формирования концепции многофакторных заболеваний. В многомерной системе координат по разным осям мы откладываем и факторы среды, и факторы питания, и инфекционные факторы, и генетические факторы, и конституциональные и эмоциональные особенности – и, подобно розе ветров, формируем профиль пациента, который позволяет определить, какие факторы у пациента главные, а какие второстепенные. В этом и заключается индивидуальный подход и индивидуализированная медицина. Вот что важно при работе с пациентами с СРК.

Диагностика

До сих пор в диагностических критериях СРК записано, что диагноз СРК можно поставить, если при колоноскопии (исследование толстого кишечника) не выявлено структурной патологии и если нет инфекции. К этому пора добавить несколько позиций.

1. Ферменты тонкой кишки и их недостаточность. Ферменты находятся на стенке тонкой кишки и расщепляют малые углеводы до таких молекул, которые способны усвоиться тонким кишечником. Если эпителий тонкой кишки работает плохо, то непереваренные продукты «сваливаются» в толстый кишечник, и там начинают бродить под действием обычной микрофлоры, вызывая тем самым симптомы СРК.

2. Иммунные болезни тонкой кишки, которые не видны на колоноскопии, а именно, микроскопический колит, который можно диагностировать только с помощью биопсии.

Как это выглядит в реальной жизни? Пациент жалуется на хроническую диарею. Диагностика кишечных инфекций, особенно их затяжного и хронического течения, в действительности не всегда проводится должным образом. Кроме того, по клиническим характеристикам трудно заподозрить микроскопический колит. И если больной с предварительным диагнозом СРК направляется на колоноскопию, то при подозрении на патологию тонкой кишки необходимо назначить биопсию кишки на целую группу болезней. Однако до настоящего времени рутинная множественная биопсия не входит в стандартный протокол колоноскопии ни в одной стране.

С помощью биопсии можно оценить всё, что «на глаз» выглядит хорошо, но микроскопически выглядит неправильно. Исключить эозинофильный энтерит и колит, микроскопический колит и другие, более редкие заболевания.

Существует так же анализ на пищевую непереносимость «Иммунохелс». Если у пациента с симптомами СРК мы исключили всю возможную патологию (микроскопический колит, инфекции, паразиты, лактазная недостаточность и проч.), пролечили то, что «лежит на поверхности», а симптомы всё равно остаются, то в такой группе пациентов можно применять Иммунохелс. Иногда это может помочь, при этом, с точки зрения доказательной медицины, истинная роль панелей антител IgG4 к пищевым продуктам не определена.

Итак, для диагностики СРК мы используем колоноскопию, биопсию кишечника, анализ рациона, так как некоторые продукты так же могут вызвать СРК. Но все же точный перечень обследований назначается индивидуально для каждого пациента.

Таким образом, всё больше позиций включается в дифференциальную диагностику СРК, и задача врача не в том, чтобы написать в диагнозе «СРК» и отпустить пациента с шаблонными рекомендациями, а в том, чтобы исключить и вылечить другие возможные состояния, а также объяснить пациенту, что, вероятнее всего, происходит у пациента в животе.

Лечение

Пациенты с СРК нуждаются в лечении, которое назначается совместно гастроэнтерологом, колопроктологом, психоневрологом.

В процессе лечения пациентов с СРК может использоваться целый комплекс мероприятий, направленных на снятие боли, нормализацию стула, коррекцию психоэмоционального состояния. Пациенту могут предложить пройти курс медикаментозного лечения, помогающего нормализовать сократительную функцию кишечника, восстановить нервную регуляцию работы желудочно-кишечного тракта и повлиять на нарушение микрофлоры толстой кишки. Рекомендации по лечению СРК включают также изменения в образе жизни и неукоснительное соблюдение диеты (выбор пищевых продуктов зависит от типа СРК и направлен на устранение гиповитаминоза, нормализацию электролитного баланса, устранение дефицита микро- и макроэлементов). Правильная диета при СРК — важное условие улучшения самочувствия и дальнейшего предупреждения развития болезни. Изменения в рационе питания — это первое, на что мы стараемся обратить внимание пациента. Здоровый образ жизни — диета с низким содержанием жира, физические упражнения и отказ от употребления алкоголя и сигарет — вносят ощутимый вклад в успех лечения. Пациентам, которые нуждаются в специальной диете, соблюдение Low-FODMAP-диеты принесет значительное облегчение.

Индивидуальный подбор рациона проводится либо соответственно расстройствам механики пищеварения, либо согласно иммунологическому профилю. Low-FoodMap диета по своему механизму действует не на толстую, а на тонкую кишку: она исключает продукты, которые заведомо плохо  перевариваются и, следовательно, бродят в толстой кишке.

Часто симптомокомплекс раздраженного кишечника не является болезнью кишечника как таковой. Пациент приходит с кишечными симптомами, а объективно при осмотре или ретроспективном анализе мы выявляем моторные нарушения желудка или желчного пузыря, которые субъективно не беспокоят пациента, но нарушают алгоритм переваривания пищи. Получается, что пациенту с проблемами кишечника мы должны назначить терапию для желудка. Это не укладывается в клинические рекомендации, но точки зрения физиологии ЖКТ и механики пищеварения этот подход успешно работает.

Таким образом, лечение СРК – это не лечение СРК, а лечение пациента, долгосрочное и стратегическое, где, как на войне, стратегия преобладает над тактикой. Разумеется, мы решаем краткосрочные задачи пациента, но, в сущности, цель заключается в том, чтобы поменять нарушенные стереотипы работы ЖКТ, «натренировать» его вести себя по-другому. При этом, как и в любой тренировке, важную роль играет фактор времени: на создание «условного рефлекса» по И.П.Павлову необходим срок не менее 2х месяцев.

В прежние годы врачебные представления об СРК заключались в том, что «всё идёт из головы», пациенты с СРК сами всё себе «придумали», соматизировали свои нетелесные проблемы. Так оно, или нет, объективно доказать пока затруднительно, потому что нет выверенной методики. Но уже есть понимание, что меняется плотность рецепторов, увеличивается поток нервных импульсов, как нисходящих, так и восходящих, по оси «кишечник-мозг». Фокус внутреннего внимания перенесен на рецепторы кишечника, иными словами, если долго думать о том, что происходит в животе, то, вслед за усилением потока нисходящих импульсов, увеличится поток восходящих импульсов, в итоге сформируется так называемый синдром висцеральной гиперчувствительности – когда обычные события в кишечнике воспринимаются центральными отделами нервной системы как боль или патология.

В этой ситуации задача врача-психиатра состоит, с одной стороны, в том, чтобы с помощью фармакологических препаратов разорвать патологически избыточный поток нервных импульсов, чтобы живот некоторое время функционировал сам по себе, а голова — сама по себе. Эти препараты имеют побочные эффекты и не всегда легко переносятся. С другой стороны, разработана поведенческая психотерапия, когда врач-психотерапевт определяет стереотипы поведения пациента и помогает пациенту взглянуть на это со стороны. После серии встреч пациент понимает, что то, с чем он приходил, уже не тревожит. Меняется фокус внимания пациента, а за ним и поток нервных импульсов, какая-то проблема становится неактуальной, какая-то, напротив, актуализируется. Работает принцип доминанты — поведение определяется одной главенствующей мотивацией. Если у человека фокус внимания в животе, он все свои действия будет обращать на живот. И круг замыкается: «Мне плохо из-за того, что у меня болит живот, и у меня болит живот из-за того, что мне плохо». Поведенческая психотерапия позволяет разорвать этот порочный круг на уровне фокуса внимания пациента и смены поведенческих стереотипов.

У диеты FODMAP есть доказательная база, у когнитивно-поведенческой терапии есть доказательная база, у прокинетиков тоже есть доказательная база. Умело комбинируя эти инструменты для лечения, врач собирает индивидуальную мозаику – составляет лечебную программу, уникальную для каждого пациента.

Препараты

В лечении функциональных заболеваний ЖКТ применяются прокинетики, ферментные препараты, спазмолитики. Но в сущности, главное – стратегия лечения. Задача команды врачей – разработать индивидуальную для каждого случая лечебную стратегию. Как это происходит? Берем препарат, который имеет определенный лечебный эффект, например, стимулирует какие-то рецепторы. Собственно фармакологический эффект очень короткий. Дальше создаем временную связь между эффектом и сценарием переваривания пищи. Также есть тренировки, например, создание сценария похода в туалет. Эффект закрепляется во времени. Назначаются сопутствующие препараты, которые улучшают самочувствие. У пациента вырабатывается что-то вроде условного рефлекса и положительного подкрепления: выпил таблетку — получил хорошее пищеварение – почувствовал себя хорошо.

Магия гастроэнтерологии состоит в том, что препараты для лечения у всех примерно одни и те же, но от того, как их собрать, зависит успех лечения.

Возможные последствия

Согласно статистике, функциональные заболевания кишечника не приводят к серьезным последствиям и жизнеугрожающим состояниям. Одна из задач врача – объяснить, что происходит, и почему не происходит ничего страшного, снять у пациента тревожность (рациональная психотерапия).

Если физиология пищеварения нарушена, то даже самый правильный рацион не будет должным образом усвоен в кишечнике. Это может привести к дефициту каких-либо нутриентов.

Тем не менее, у СРК есть социальные последствия. Симптомокомплекс СРК может настолько довлеть над социальной жизнью, что люди бросают работу, у них портятся семейные отношения. Молодые пациенты (а пациенты с СРК, как правило, молодые) не могут наладить социальные контакты, страдает коммуникация, — социальные последствия гораздо тяжелее, чем медицинские.

Прогноз СРК – это, прежде всего, прогноз того заболевания, которое кроется за СРК. Вот почему в ЕМС мы тщательно подходим к постановке диагноза у каждого пациента.

Профилактика

1 — Грамотное и скрупулезное лечение кишечных инфекций. 25% пациентов начинают страдать от СРК после кишечных инфекций, даже в долгосрочной перспективе.

2 — Рациональная антибиотикотерапия. Тщательный пересмотр показаний к антибиотикотерапии. Например, если планируется антибиотикотерапия при какой-то стоматологической патологии, и мы знаем, что у пациента одновременно есть ЛОР-патология, и еще, например, Хеликобактер пилори, то вместо трех курсов антибиотиков мы собираем единую схему антибиотикотерапии.

Есть доказательная база по применению пробиотиков после перенесенных кишечных инфекций или курса антибиотиков. Доказано, что пробиотики снижают риск повторной атаки кишечной инфекции и антибиотико-ассоциированного колита. По статистике, более 25% случаев СРК начинается после перенесенной инфекции. Это может быть связано не столько с проблемами самой кишки, сколько с расстройством микробного пейзажа. Соответственно, чтобы микробиота страдала меньше, нужно после таких разовых событий применять пробиотики. Вылечить же СРК пробиотики не могут – таких доказательных данных пока нет.

Пребиотики «подкармливают» нашу нормальную флору и обеспечивают ей стабильный рост в долгосрочной перспективе.

3 — Гигиена питания. Это значит, что во время приема пищи не стоит отвлекаться на гаджеты, не стоит решать важные вопросы за едой, чтобы это не нарушало стереотип пищеварения.

4 — Режим труда и отдыха. Важно, чтобы не были изменены адаптационные возможности организма и реакция на стресс.

Колоректальный рак — профилактика, стадии, симптомы и методы лечения

Введение

Колоректальный рак начинается, когда здоровые клетки слизистой оболочки толстой или прямой кишки изменяются и начинают неконтролируемо расти, образуя массу, называемую опухолью. Различают раковую и доброкачественную опухоль. Раковая (злокачественная) может прорастать и распространяться на другие части тела.  Доброкачественное новообразование растет без распространения на другие ткани. Изменения могут вызвать как генетические, так и экологические факторы.

Анатомия толстой и прямой кишки

Обе кишки образуют толстый кишечник, играющий важную роль в способности организма перерабатывать отходы. Толстая кишка образует первые 1,5 метра кишечника, а прямая кишка занимает последние 15 сантиметров, заканчиваясь у заднего прохода.

Толстая кишка и прямая кишка состоят из 5 сегментов. Восходящая кишка – часть, выходящая из мешочка, называемого слепой кишкой. Слепая – начало толстого кишечника; она находится на правой стороне живота. Поперечная ободочная кишка пересекает верхнюю часть брюшной стенки. Нисходящая ободочная кишка отводит переработанную пищу вниз по левой стороне. Сигмовидная кишка внизу отводит переработанную пищу еще на несколько сантиметров вниз к прямой кишке. Отходы покидают тело через анус.

О колоректальных полипах

Колоректальный рак чаще всего начинается с полипа, неракового нароста. Если полип не лечить или не удалять, он может переродиться в злокачественную опухоль.

Существует несколько форм полипов:

• Аденоматозные полипы. Их можно обнаружить с помощью колоноскопии. Являются предраковой формой.
• Гиперпластические полипы могут также развиваться в толстой кишке и прямой кишке. Они не считаются предраковыми. Полипы легче всего обнаружить во время колоноскопии, потому что они обычно возвышаются над поверхностью толстой кишки. Около 10% полипов толстой кишки плоские, их трудно обнаружить с помощью колоноскопии, если для их выделения не использован краситель. Эти плоские полипы имеют высокий риск развития раковых заболеваний.

Вид колоректального рака

Колоректальный рак может начаться в толстой кишке или прямой кишке.

Большинство случаев онкологии кишечника – разновидность опухоли, называемой аденокарциномой. Она представляет собой озлокачествление клеток, выстилающих

внутреннюю поверхность толстой и прямой кишки. Другие виды онкопроцесса, которые гораздо реже, но все же могут возникать, включают нейроэндокринную опухоль желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечную стромальную опухоль, мелкоклеточный рак и лимфому.

Статистика

Хотя колоректальный рак по-прежнему чаще всего диагностируется у пожилых людей, данные последней статистики говорят, что показатель заболеваемости колоректальным раком снижается примерно на 5% в год у взрослых в возрасте 65 лет и старше и уменьшается на 1,4% в год у взрослых в возрасте от 50 до 64 лет. Между тем, уровень заболеваемости увеличивается почти на 2% в год у взрослых моложе 50 лет. Это увеличение в значительной степени связано с ростом числа случаев рака прямой кишки. Около 11% всех колоректальных диагнозов приходится на людей в возрасте до 50 лет. Причина этого роста среди молодых людей не известна и является активной областью исследований.

Стадии

Стадия определяет расположение рака, его распространение, а также влияние на другие органы и системы.

Информация о стадии помогает врачу определить, какое

является оптимальным, и спрогнозировать течение болезни.

Существует несколько классификаций стадий.

Один из методов определения стадийности – этот система TNM. С помощью результатов диагностических исследований можно решить следующие задачи:

• Опухоль (T): на сколько слоев новообразование вросло в стенку кишечника?
• Лимфатические узлы (N): захватил ли онкопроцесс лимфоузлы? Если да, то куда и насколько?
• Метастазы (M): захватил ли онкопроцесс другие органы и системы?

Для окончательного вердикта все результаты объединяются.

Выделяют 5 стадий: стадия 0 (ноль) и стадии с I по IV (с 1 по 4). Определение стадии поможет описать онкопроцесс так, чтобы врачи совместно разработали оптимальный план лечения.

Обозначения системы TNM для рака кишечника:

Опухоль (T)

В системе TNM буква T плюс буква или цифра (от 0 до 4) дают ответ, насколько глубоко новообразование проросло в слизистую оболочку кишечника. Стадии также делятся на мелкие подгруппы, помогающие еще подробнее охарактеризовать опухоль.

TX: новообразование не оценивается.

T0: признаки рака кишечника отсутствуют.

Тis: карцинома in situ. Злокачественные клетки определяются только в эпителиальном (верхнем) слое.

T1: опухоль вросла в подслизистый слой.

T2: новообразование проросло в мышечный слой кишечника.

T3: опухоль проросла сквозь мышечный слой и субсерозный. Или вросла в ткани, приближенные к кишечнику.

T4a: опухоль проросла сквозь все слои кишечника.

T4b: новообразование вросло или присоединилось к другим соседним органам.

Лимфоузел (N)

N в системе TNM – лимфоузлы. Это маленькие органы в форме фасолины, расположенные по всему организму. Лимфоузлы входят в состав иммунной системы. Они помогают организму противостоять инфекциям.

NX: регионарные лимфатические узлы (РЛУ) не оцениваются.

N0: распространение на РЛУ отсутствует.

N1a: злокачественные клетки определяются в 1 РЛУ.

N1b: процесс затрагивает 2-3 лимфоузла.

N1c: в кишечнике образуются узелки, состоящие из злокачественных клеток.

N2a: онкопроцесс захватывает 4-6 РЛУ.

N2b: злокачественные клетки определяются в 7 или более регионарных лимфоузлах.

Метастазы (М)

«М» в системе TNM означает распространение рака на соседние органы. Это называется отдаленным метастазами.

M0: метастазы отсутствуют.

M1a: онкопроцесс перешёл на 1 орган за пределами кишечника.

M1b: опухоль разрослась на более чем 1 орган, исключая кишечник.

M1c: рак захватил всю поверхность брюшины.

Степень злокачественности (G)

Степень описывает, насколько злокачественные клетки схожи со здоровыми. Если опухоль оказывается похожей на здоровую ткань или включает группы других клеток, она называется дифференцированной. Если раковая ткань очень сильно отличается от здоровой ткани, она называется низкодифференцированной. Степень злокачественности заболевания поможет определить, насколько быстро оно распространяется. Чем меньше степень G, тем лучше прогноз.

GX: степень опухоли не определяется.

G1: клетки больше похожи на нормальные (хорошо дифференцированы).

G2: клетки похожи на нормальные (умеренно дифференцированы).

G3: у клеток меньше общего со здоровыми (слабо дифференцированы).

G4: клетки практически не похожи на здоровые (недифференцированы).

Группировка рака по стадиям

Стадия 0: также называется карцинома in situ. Опухолевые клетки находятся только в слизистой оболочке или внутренней оболочке кишечника.

Стадия I: онкопроцесс пророс сквозь слизистую оболочку и проник в мышечный слой кишечника. Он не захватил близлежащие органы или лимфоузлы (T1 или T2, N0, M0).

Стадия IIA: новообразование проросло сквозь стенку толстой или прямой кишки, но не распространилось на прилегающие органы и лимфоузлы (T3, N0, M0).

Стадия IIB: онкопроцесс прошёл сквозь мышечные слои до висцеральной брюшины. Он не распространился на близлежащие лимфатические узлы или куда-либо еще (T4a, N0, M0).

Стадия IIC: образование проросло сквозь все слои кишечника, проникнув в соседние органы. Она не распространилась на лимфоузлы или куда-либо еще (T4b, N0, M0).

Стадия IIIA: рак пророс сквозь несколько слоев кишечника. Он перешёл на 1-3 лимфоузла или на опухолевые узлы в тканях кишечника. Не перешёл на другие органы (T1 или T2, N1 или N1c, M0 или T1, N2a, M0).

Стадия IIIB: рак пророс сквозь слои кишечника или в окружающие органы. Также в 1–3 лимфатических узла или в опухолевый узел кишечника. Он не захватывает соседние органы (T3 или T4a, N1 или N1c, M0; T2 или T3, N2a, M0; или T1 или T2, N2b, M0).

Стадия IIIC: онкология распространилась на 4 (или больше) лимфоузла, но не на отдаленные органы и системы (T4a, N2a, M0; T3 или T4a, N2b, M0; или T4b, N1 или N2, M0).

Стадия IVA: новообразование перешло на 1 отдаленный орган (любой T, любой N, M1a).

Стадия IVB: онкология захватила 2 и больше органов (любой T, любой N, M1b).

Стадия IVC: процесс перешёл на брюшину. Он также может захватывать другие участки или органы (любой T, любой N, M1c).

Симптомы

Симптомы и признаки колоректального рака, перечисленные в этом разделе, совпадают с симптомами чрезвычайно распространенных нераковых состояний, таких как геморрой и синдром раздражённого кишечника. Обращая внимание на симптомы колоректального рака, можно обнаружить заболевание на ранней стадии, когда оно будет успешно вылечено. Однако у многих людей с онкопроцессом кишечника симптомы не проявляются до тех пор, пока болезнь не начинает прогрессировать, поэтому людям необходимо регулярно проходить скрининг.

Пациенты с колоректальным раком могут испытывать следующий симптомокомплекс:

• Изменение частоты дефекации.
• Диарея, запор или ощущение, что кишечник не опорожняется полностью.
• Ярко-красная или очень темная кровь в стуле.
• Стул, который выглядит уже или тоньше, чем обычно.
• Дискомфорт в животе, включая частые газовые боли, вздутие живота, переполнение и колики.
• Потеря веса без причин.
• Постоянная утомляемость или недомогание.
• Необъяснимая железодефицитная анемия, то есть, снижение количества эритроцитов.

Поговорите с врачом, если какой-то из этих симптомов длится несколько недель или усиливается.

Если диагностирован рак, облегчение симптомов остается важной частью онкологической помощи и лечения рака. Это может называться паллиативной или поддерживающей терапией. Она часто начинается вскоре после постановки диагноза и продолжается в течение всего лечения.

Методы лечения

«Стандарт оказания медицинской помощи» означает лучшие из известных методов лечения. С помощью клинических исследований проверяется новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, является ли новая терапия безопасной и более эффективной. Клинические исследования являются вариантом для онкопомощи на всех стадиях рака.

Обзор лечения

При лечении рака разные врачи работают вместе над составлением общего плана помощи пациенту. Это называется  междисциплинарной командой. При колоректальном раке в такие команды могут входить хирург, химиотерапевт, радиолог и гастроэнтеролог. Гастроэнтеролог – врач, специализирующийся на желудочно-кишечном тракте.

Чтобы лечение подходило каждому пациенту, все решения должны приниматься с учетом таких факторов, как:

• Сопутствующая хроническая патология.
• Общее состояние здоровья пациента.
• Потенциальные побочные эффекты плана лечения.
• Другие лекарства, которые пациент уже принимает.
• Состояние питания и социальная поддержка пациента.

Ниже приведены описания каждого основного вида лечения колоректального рака.

Хирургическое вмешательство

Это устранение новообразования и окружающей здоровой ткани с помощью операции. Является наиболее актуальным лечением колоректального рака. Часть здоровой толстой или прямой кишки и прилегающие лимфоузлы также удаляются. Хирург-онколог – это врач, который специализируется на лечении рака хирургическими методами. Колоректальный хирург – это врач, который прошел дополнительное обучение для лечения заболеваний толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода. Колоректальных хирургов раньше называли проктологами.

Помимо резекции, хирургические варианты при колоректальном раке включают в себя:

• Лапароскопическую операцию. С помощью этого метода техники несколько приборов визуального контроля вводятся в брюшную полость, когда пациент находится под наркозом. При этом и разрезы, и время восстановления меньше, чем при стандартной операции на толстой кишке.
• Колостомия при раке прямой кишки. Колостома – это хирургическое отверстие, через которую толстая кишка соединяется с брюшной поверхностью, чтобы обеспечить путь для выхода переработанной пищи из организма. Эта переработанная пища собирается в сумку, которую носит пациент. Иногда колостома является только временной, пока прямая кишка заживает, но может быть и постоянной. Благодаря современным хирургическим методам лучевой терапии и химиотерапии перед операцией, большинство людей с раком прямой кишки не нуждаются в постоянной колостоме.
• Радиочастотная абляция (РА) или криоабляция. Некоторым пациентам могут потребоваться операции на печени или легких, чтобы удалить опухоли, которые распространились на эти органы. Используется энергия в форме радиочастотных волн для нагрева опухолей (РА), или для замораживания опухолей — криоабляция. РА может производиться через кожу или хирургическим путем. Это поможет избежать удаления части печени и легочной ткани, которые придется удалить в ходе обычной операции. Хотя существует также вероятность того, что части опухоли могут остаться.

Побочные эффекты хирургического вмешательства

Операция может вызвать запор или диарею, которые обычно проходят через некоторое время. У людей с колостомой может возникнуть раздражение вокруг стомы. Если вам нужна колостомия, врач, медсестра или энтеростомальный терапевт может научить вас, как очищать эту область и предотвращать инфицирование.

Лучевая терапия

Это применение высокоэнергетического рентгеновского излучения для разрушения злокачественных клеток. Этот метод обычно используется для лечения рака прямой кишки, потому что эта опухоль имеет тенденцию повторяться вблизи того места, где она изначально появилась. Специалист по лучевой терапии называется радиологом. Режим, или схема, лучевой терапии обычно состоит из повторяющихся процедур, проводимых в течение некоторого периода времени.

• Наружная дистанционная лучевая терапия. При наружной дистанционной лучевой терапии применяют аппарат для доставки излучения к злокачественному очагу. Лучевая терапия обычно проводится 5 дней в неделю в течение нескольких недель.
• Стереотаксическая лучевая терапия. Это разновидность наружной дистанционной лучевой терапии, которую применяют при распространении опухоли на печень или легкие. При этом варианте терапии сконцентрированная доза облучения доставляется на небольшую площадь. Методика помогает сохранить части печени и ткани легких, которые в противном случае могли бы быть удалены во время операции.
• Интраоперационная лучевая терапия. Применяется одна высокая доза лучевой терапии во время операции.
• Брахитерапия. Использование радиоактивных «семян», помещающихся внутрь организма. При брахитерапии 1 типа, использующей изделие, называемое SIR-сферами, крошечные количества радиоактивного вещества, называемого иттрий-90, вводятся в печень. Применяют для лечения колоректального рака, распространившегося в печень, когда хирургическое вмешательство невозможно.

Химиотерапия часто проводится в комбинации с радиотерапией для большей эффективности. Это называется химиолучевой терапией.

Основные преимущества такого метода состоят в снижении частоты возникновения онкопроцесса в первоначальной области, снижение количества пациентов, которым требуются постоянные колостомы, уменьшение проблем с рубцеванием кишечника в месте, где проводилась лучевая терапия.

Побочные эффекты лучевой терапии

Негативные последствия от радиотерапии могут включать утомляемость, легкие кожные проявления, диспепсию. Метод может также вызвать появление крови в стуле из-за кровотечения из прямой кишки или закупорку кишечника. Негативные последствия исчезают после окончания лечения.

Сексуальные проблемы, а также бесплодие как у мужчин, так и у женщин, могут возникать после лучевой терапии таза.

Медикаментозная терапия

Системная терапия – это применение медицинских препаратов для устранения опухолевых клеток. Такие препараты вводятся через кровоток, чтобы достичь раковых клеток по всему организму.

К системному лечению относятся установка внутривенного (ВВ) катетера в вену с помощью иглы или проглатывание (пероральный прием) таблеток.

При колоректальном раке применяются следующие виды системной терапии:

• Химиотерапия
• Таргетная терапия
• Иммунотерапия

Пациент может получать как один, так и несколько видов одновременно.

Химиотерапия

Это применение препаратов, разрушающих опухолевые клетки, не позволяя им расти, делиться и производить новые клетки.

Схема лечения чаще всего состоит из нескольких циклов процедур. Одновременно пациент может получать 1 препарат или комбинацию разных препаратов.

Химиотерапия может назначаться после операции, чтобы устранить оставшиеся раковые клетки. Ряду пациентов с раком прямой кишки перед хирургическим вмешательством врачи назначают химиолучевую терапию для уменьшения опухоли. Лечение сводит к минимуму вероятность рецидива.

Побочные эффекты химиотерапии

Химиотерапия может вызвать диспепсию, невропатию или появление язв во рту. Однако имеются лекарства для предотвращения этих побочных эффектов. Нейропатия, которая выражается в покалывании или онемении в ногах или руках, также может возникать после некоторых лекарств. Значительное выпадение волос является редким побочным эффектом.

Таргетная терапия

Вариант лечения онкологии. Воздействует на специфические гены, белковую среду рака, блокируя рост и деление злокачественных клеток. Здоровые клетки при этом не повреждаются. Учёные доказали, что пожилым пациентам таргетная терапия помогает не меньше, чем более молодым пациентам.

При лечении колоректального рака применяется следующая таргетная терапия:

1. Антиангиогенная терапия. Тормозит процесс появления новых артерий и вен. Для развития опухоли нужны питательные вещества, поставляемые по кровеносным сосудам, поэтому целью антиангиогенной терапии является «истощение» опухоли.
   • Бевацизумаб. Сдерживает развитие онкопроцесса.
   • Регорафениб. Положительно зарекомендовал себя при метастатическом процессе.
   • Зив-афлиберцепт и рамуцирумаб. Любой из этих препаратов можно сочетать с химиотерапией.
2. Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Останавливают или замедляют развитие онкопроцесса.
   • Цетуксимаб (Эрбитукс). Цетуксимаб – это антитело, полученное из клеток мышей.
   • Панитумумаб (Вектибикс). Производится полностью из белков человека. Обладает меньшей аллергенностью.Недавние исследования показывают, что цетуксимаб и панитумумаб также не работают для опухолей, которые имеют специфические мутации или изменения в гене, называемом RAS.
3. Агностическая противоопухолевая терапия. Ларотрэктиниб (Витракви) – это разновидность таргетной терапии, которая не специфична для определенного типа рака, но фокусируется на специфических генетических изменениях в генах NTRK.

Опухоль также можно проверить на другие молекулярные маркеры, включая BRAF, избыточную экспрессию HER2 и другие. Для этих маркеров еще не существует одобренной FDA таргетной терапии, но существуют перспективы, связанные с клиническими исследованиями, которые изучают эти молекулярные изменения.

Побочные эффекты таргетной терапии

Могут включать сыпь на лице и верхней части тела, которую можно предотвратить или уменьшить с помощью различных процедур.

Иммунотерапия

Альтернативное название – биологическая терапия. Способствует усилению иммунного ответа организма при онкологии. В ней используются вещества, вырабатываемые организмом или произведенные в лаборатории для улучшения работы иммунитета.

Ингибиторы контрольных точек являются важным видом иммунотерапии, используемой для лечения колоректального рака.

• Пембролизумаб. Рекомендуется при метастатическом колоректальном раке с характерной микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или дефицитом репарации ошибок репликации (dMMR).
• Ниволумаб. Используется для лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком с MSI-H или dMMR, который увеличился или распространился после химиотерапии фторпиримидином (таким как капецитабин и фторурацил), оксалиплатином и иринотеканом.
• Ниволумаб и ипилимумаб. Эта комбинация ингибиторов контрольных точек одобрена для лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком с MSI-H или dMMR.

Побочные эффекты иммунотерапии

Наиболее распространенные негативные последствия лечения – усталость, дерматит, лихорадка, мышечные, костные боли, диспепсия, кашель, одышка.

Рак и его лечение вызывают физические симптомы и побочные эффекты, а также психологические, социальные и финансовые последствия. Управление всеми этими эффектами называется паллиативной (поддерживающей) терапией.

Варианты лечения разных стадий заболевания

Стадии 0, I, II и III часто излечимы хирургическим путем. При этом многие пациенты с III, а иногда и II стадией колоректального рака получают химиотерапию после операции для увеличения вероятности полного устранения патологии. Люди с раком прямой кишки II и III стадии также получают лучевую терапию с химиотерапией до или после операции.

Стадия 0 колоректального рака

Обычное лечение – это полипэктомия или удаление полипа при колоноскопии. Дополнительная операция не проводится, за исключением случаев, когда полип не удален полностью.

Колоректальный рак I стадии

Иссечение опухоли и лимфоузлов чаще всего является единственным необходимым лечением.

Колоректальный рак II стадии

Хирургическое вмешательство является первоначальным лечением. Также возможна и адъювантная терапия. Это разновидность лечения, назначаемого после операции с целью уничтожения оставшихся раковых клеток. Несмотря на то, что показатели излечения для хирургического вмешательства довольно высоки, есть несколько преимуществ дополнительного лечения для людей с этой стадией колоректального рака.

Колоректальный рак III стадии

Лечение состоит из операции с последующей адъювантной химиотерапией. Можно также рассмотреть клинические исследования. Для рака прямой кишки радиотерапия применяется с химиотерапией до или после операции, наряду с адъювантной химиотерапией.

Метастатический (стадия IV) колоректальный рак

Если онкология переходит в другой орган, врачи называют его метастатическим. Рак толстой кишки может распространиться на отдаленные органы (яичники, легочная система, печень).

Лечение состоит из сочетанного действия операции, радиотерапии, иммунотерапии и химиотерапии. Применяются они для замедления распространения заболевания и часто для временного уменьшения раковой опухоли. Также важна и паллиативная терапия.

На этом этапе операция по удалению части толстой кишки, обычно не может вылечить рак, но может помочь устранить закупорку толстой кишки или другие проблемы, связанные с болезнью. Хирургическое вмешательство (резекция) может также использоваться для удаления частей других органов. Резекция помогает некоторым пациентам в случае, если ограниченное количество раковых клеток распространяется на один орган, такой как печень или легкое.

Если колоректальный рак распространился только на печень и если возможна операция – до или после химиотерапии – есть вероятность полного излечения. Даже когда вылечить рак невозможно, операция может добавить месяцы или даже годы жизни.

Ремиссия и возможность рецидива

Ремиссия – это состояние, при котором в организме невозможно обнаружить рак, и его симптомы также отсутствуют.

Если рак возвращается после первичного лечения, он называется рецидивирующим. Он может повторно проявиться в том же месте (местный), рядом (регионарный) или в другом месте (отдаленный). В этом случае необходимо провести новую серию анализов, чтобы как можно больше узнать о рецидиве. После проведения анализов вам следует обсудить с врачом возможное лечение.

Если лечение не помогает

Рак не всегда удается вылечить. Если заболевание нельзя вылечить или контролировать, оно называется  прогрессирующим или терминальным.

Этот диагноз является большим стрессом, и многим очень трудно обсуждать прогрессирующий рак. Важно открыто и честно разговаривать с командой медицинской помощи, объясняя свои чувства, предпочтения и страхи. Медицинская команда обладает специальными навыками, опытом и знаниями для поддержки пациентов, их семей и всегда готова прийти на помощь. Чрезвычайно важно обеспечить человеку физический комфорт, свободу от боли и эмоциональную поддержку.

Факторы риска и профилактика

Фактор риска — это все то, что увеличивает вероятность развития онкопроцесса. Знание своих факторов риска и обсуждение их со своим врачом может помочь вам сделать более осознанный выбор образа жизни и медицинского обслуживания.

У человека со средним уровнем факторов вероятность развития рака кишечника составляет около 5%. Как правило, большинство случаев колоректального рака (около 95%) считаются спорадическими, то есть генетические изменения развиваются случайно после рождения человека, поэтому нет риска передачи этих генетических изменений детям. Наследственная форма встречается реже (около 5%) и возникает, когда генные мутации или изменения передаются от одного поколения к другому.

Следующие факторы увеличивают вероятность появления рака кишечника у человека:

1. Возраст. Риск колоректального рака с возрастом увеличивается. Колоректальный рак может возникать у молодых людей и подростков, но большинство случаев колоректального рака встречается у людей старше 50 лет. Для рака толстой кишки средний возраст на момент диагностирования у мужчин составляет 68 лет, а у женщин — 72 года. Для рака прямой кишки это 63 года и для мужчин, и для женщин.
2. Пол. У мужчин риск развития колоректального рака несколько выше, чем у женщин.
3. Колоректальный рак в семейном анамнезе. Колоректальный рак может считаться семейным, если родственникам первой степени (родители, братья, сестры, дети) или многим другим членам семьи (бабушки и дедушки, тети, дяди, племянницы, племянники, внуки, двоюродные братья) был поставлен подобный диагноз.
4. Редкие наследственные заболевания. Члены семей с редкими наследственными заболеваниями также имеют высокий риск появления онкологии. Среди них:
   • Семейный аденоматозный полипоз (FAP)
   • Аттенуированный семейный аденоматозный полипоз (AFAP), подтип FAP
   • синдром Гарднера, подтип FAP
   • Синдром ювенильного полипоза
   • Синдром Линча, также называемый наследственным неполипозным колоректальным раком
   • синдром Муира-Торре, подтип синдрома Линча
   • MYH-ассоциированный полипоз
   • синдром Петца-Йегерса
   • синдром Турко, подтип FAP и синдрома Линча
5. Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). У людей с ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона) может развиться хроническое воспаление толстого кишечника. Это увеличивает риск возникновения рака кишечника.
6. Аденоматозные полипы. Некоторые виды полипов, называемые аденомами, могут со временем перерасти в колоректальный рак. Зачастую полипы можно полностью удалить с помощью специального инструмента во время колоноскопии. Это исследование, в ходе которого врач осматривает толстую кишку с помощью освещенной трубки после седации пациента. Удаление полипов может предотвратить колоректальный рак. Люди, у которых были аденомы, имеют больший риск дополнительных полипов и колоректального рака, им следует регулярно проходить контрольные скрининговые тесты.
7. Некоторые виды рака в анамнезе. Женщины, у которых был рак яичников или рак матки, более склонны к развитию колоректального рака.
8. Расовая принадлежность. У представителей негроидной расы самые высокие показатели спорадического колоректального рака.
9. Отсутствие физической активности и ожирение. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, а также люди с повышенной массой тела или ожирением состоят в группе риска.
10. Питание. Современные исследования постоянно связывают употребление в пищу большого количества белковых продуктов (красного мяса) с высоким риском заболевания.
11. Курение. Курильщики имеют больше шансов умереть от колоректального рака, чем некурящие.

Профилактика

Риск возникновения онкологии кишечника могут снизить следующие факторы:

• Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Некоторые исследования показывают, что НПВП могут снижать развитие полипов у людей с колоректальным раком или полипами в анамнезе. При этом регулярное употребление НПВП может вызвать серьезные побочные эффекты, включая кровотечение из слизистой желудка и образование тромбов, что приводит к инсульту или сердечному приступу. Прием аспирина не заменяет регулярных обследований на наличие колоректального рака.
• Диета и пищевые добавки. Диета, богатая фруктами и овощами, с низким содержанием красного мяса, может способствовать снижению риска появления опухоли. Некоторые исследования также обнаружили, что пациенты, принимающие кальций и витамин D, имеют меньший риск возникновения онкопроцесса.

Последующее наблюдение и контроль

Лечение людей, у которых диагностирован рак, не заканчивается после завершения активной терапии. Ваши врачи будут продолжать проверять, не произошел ли рецидив, контролировать общее состояние здоровья. Это называется последующим наблюдением. Оно вмещает в себя регулярные медицинские осмотры и медицинские анализы.

Контроль рецидива

Одной из целей последующего наблюдения является контроль повторного наступления рака. Болезнь рецидивирует из-за того, что в организме могут остаться небольшие скопления необнаруженных злокачественных клеток. Со временем они могут увеличиваться до тех пор, пока не появятся в результатах анализов или не вызовут соответствующие симптомы. Во время последующего наблюдения врач, знакомый с вашей историей болезни, может предоставить персональную информацию о риске рецидива.

советы психолога / Новости города / Сайт Москвы

ПЕРИОД БУРИ И НАТИСКА

— Татьяна Романовна, какие изменения происходят с ребенком в переходном возрасте?

— Переходный возраст — трудное время и для детей, и для их родителей. Настроение и поведение подростка часто меняются, он то возбужден, то апатичен, то открыт, то замкнут. Подросток пытается освоиться в бурном мире отношений за пределами семьи. Ему необходимо чувствовать, что родители его поддерживают. Если же нет принятия и чувства безопасности, то результатом может стать агрессия, обращенная на самого себя или вовне.

Подростковый возраст часто называют отроческим, переходным, периодом «бури и натиска», «гормонального взрыва» и пубертата (от лат. Pubertas — половая зрелость). Сложное время. Происходит переход ребенка к взрослому во всех сферах: физической, физиологической, личностной (нравственной, умственной, социальной).

— Могут ли родители заметить, что с ребенком происходит что-то неладное?

— В этом возрасте дети редко откровенничают с родителями. Так что даже если что-то происходит с ребенком, взрослые видят привычную уже картину: их сын или дочь в плохом настроении, закрывается в своей комнате, на расспросы отвечает: «Все нормально, отстань». Здесь важно не упустить момент, если подросток из обычного взрослеющего превращается в «трудного».

В период формирования личности происходит коренная ломка поведения, прежних интересов, отношений. Изменения быстрые, бурные, скачкообразные. Это вызывает сильные переживания, которые подросток не может объяснить. Многое непонятно во взрослом мире. Как в него вписаться? Лев Толстой описал эти метания «пустынями отрочества», их суть — в огромной энергии, рвущейся наружу, чтобы заявить о себе.

ЯБЛОКО ОТ ЯБЛОНИ?

— Многие родители переживают: «Мы неправильно воспитали ребенка, если сейчас он ведет себя таким образом! Мы — плохие родители!» Как им быть?

— Для ребенка родители — самые главные и важные люди. Личный пример мамы и папы больше всего остального влияет на детей. Не имея своего опыта и знаний, ребенок копирует взрослых. Ребенок видит, насколько родители внимательно и уважительно друг к другу относятся, как решают проблемы.

Вспомните себя в переходном возрасте, и будет легче понять сына или дочь. Совместный с родителями труд, досуг, увлечения помогают ребенку формировать ответственность, самостоятельность, внимательность. Взрослые должны показывать подростку, что его мнение имеет значение, что с ним считаются.

Отношения подростка с родителями перестраиваются. Тинейджеры часто критикуют образ жизни родителей, их установки, ценности. Общаться с ребенком становится все труднее, возникают конфликты. Подросток ориентируется на авторитетных для него взрослых, но далеко не всегда его идеал — это отец или мать.

— Как правильно реагировать, если родители застукали ребенка с сигаретой или узнали, что он употребляет наркотики?

— Первое правило: ведите себя достойно. Несмотря ни на что. Вы — взрослый человек и не имеете права на панику и истерику. Не надо кричать, демонстративно пить валокордин и хвататься за ремень. Для начала разберитесь в ситуации. Иногда бывают случаи, когда ребенка сверстники заставляют употреблять психоактивные вещества (ПАВ) — возможно, ему угрожали, били.

Очень важно сохранить доверие. Если будете истерить, ребенок просто замкнется в себе и оттолкнет вас. Найдите в себе силы и постарайтесь стать союзником, а не врагом.

Дальше: перестаньте винить во всем себя. Ваш ребенок уже достаточно взрослый человек и употребление запрещенных веществ — его выбор и ответственность. Он по собственной глупости и самонадеянности начал употреблять ПАВ, зная о вреде.

Ограничьте финансовую поддержку. Ребенок должен понимать, что ваши деньги —это не его деньги. Никогда не поддавайтесь на шантаж и манипуляции со стороны ребенка. Не занудствуйте. Бесконечные разговоры, обвинения, нравоучительные беседы абсолютно бесполезны, могут дать только обратный эффект. Любые, даже отрицательные разговоры о наркотиках вызывают воспоминания о них.

Не злоупотребляйте угрозами. Если вы что-то обещаете — делайте. Не угрожайте впустую. Ребенок прекрасно осознает, что многие угрозы вы не выполните, и пропускает их мимо ушей.

Разрешите ребенку прекратить употребление ПАВ самостоятельно. И если он решился, поддержите его и найдите квалифицированного специалиста.

— Как родителям справиться с переходным возрастом?

— Несколько важных советов, которые реально могут помочь:

• Не балуйте ребенка.
• Не бойтесь быть твердым.
• Будьте последовательны.
• Не давайте обещаний, которые не сможете выполнить.
• Не поддавайтесь на провокации.
• Не обижайтесь, когда ребенок говорит, что ненавидит вас.
• Не заставляйте ребенка чувствовать себя младше, чем он есть на самом деле.
• Не поправляйте ребенка в присутствии посторонних людей.
• Не читайте нотации.
• Не старайтесь строить из себя идеальных родителей, будьте самими собой и старайтесь стать лучше.
• Самое главное — любите своего ребенка, несмотря ни на что. Будьте ему настоящим другом.

«МНОГО ЗАВИСИТ ОТ УСТАНОВОК В СЕМЬЕ»

— Как вы оцениваете вред для подростков от негатива в СМИ, соцсетях, фильмах, агрессивных компьютерных играх?

— Проводить прямую связь между каким-либо явлением культуры и поведением ребенка значит сильно упрощать дело. На ребенка влияет множество факторов: семья, школа, друзья и родители, случайные разговоры вокруг, его наблюдения. Разные люди на одну и ту же передачу по ТВ реагируют совершенно по-разному. Многое зависит от того, какие ценности он усвоил в раннем детстве — в первую очередь, от своих родителей.

— Стоит ли опасаться подростковых деструктивных групп в соцсетях?

— Современные дети живут в Сети. Формат виртуального общения многим привычнее, чем беседа с глазу на глаз. Проблема деструктивных групп в соцсетях вполне реальна. Такие сообщества популярны, потому что подростки ищут в них удовлетворение своих интересов. Все, от чего веет тайной, угрозой, привлекает подростков. Часто дети зависают в этих группах из-за недостатка внимания со стороны родителей.

Многие мамы и папы думают, что они работают, обеспечивают семью, а уделять время своему чаду — это необязательно. В итоге дети ищут способы развлечься в сети.

Родителям нужно отслеживать, что ищут их дети в интернете, какие сетевые сообщества посещают. Но главное — больше проводить времени с ребенком, организовывать совместный интересный ему досуг. Стараться понимать его, уметь слушать, искренне интересоваться его жизнью.

— Как родителям справиться с переходным возрастом? Чем тут могут помочь психологи?

— Подростковый период можно назвать вторым рождением личности, когда появляется склонность к самостоятельности, самоанализу, стремление к общению, самовоспитанию. Это положительные характеристики выхода из подросткового кризиса. Психологи социально-реабилитационного центра «Возрождение» оказывают подросткам психологическую, профилактическую, профориентационную и коррекционную помощь. Мы консультируем, как наладить отношения с семьей. Это большая работа по выработке терпимости, поиску точек соприкосновения, взаимопонимания с родителями, избавлению от чрезмерной опеки или, наоборот, попустительства, завышенных требований и ожиданий.

Справочно 
ГБУ СРЦ «Возрождение» — единственное учреждение в Москве, которое специализируется на реабилитационной и профилактической помощи несовершеннолетним и их семьям, попавшим в трудную жизненную ситуацию вследствие употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, либо употребляющих одурманивающие вещества или алкоголь. Кроме того, с 2018 года психологи Центра работают с несовершеннолетними, у которых возник конфликт с законом.

Cohiba бренд сигар

«Те, кто курят Cohiba, никогда не умрут от рака, но те, кто не курят, умрут от зависти» (Кубинский сигарный фольклор)

Одной из самых молодых и известных марок кубинских сигар является марка Cohiba (Коиба). Впервые кубинские сигары марки Cohiba (Коиба) появились в 1966 году, однако официально марка была зарегистрирована лишь спустя три года в 1969 году. Название «Cohiba» сигары получили благодаря советнице Фиделя Кастро Селии Санчес, которая выбрала данное название не случайно: во-первых, именно так первые поселенцы Кубы называли табачное растение, а во-вторых, этим словом кубинцы характеризуют все то, что было сделано с огромной любовью и заботой. Впервые сигары Cohiba были скручены в школе крутильщиков, которая в 1971 году превратилась в табачную фабрику Эль Лагвито (El Laguito).

Сигары Cohiba (Куба)

Вначале сигары марки Cohiba были предназначены Правительству Кубы и лично Фиделю Кастро и его брату Раулю. Также сигары этой марки были доступны всем высокопоставленным гостям, прибывающим на Кубу. Как в дальнейшем вспоминал Фидель Кастро в одном из интервью журналу Cigars Aficionado, марка сигар Cohiba вообще долгое время не существовала в Кубе. Тогда у Фиделя был телохранитель. Как-то раз, проходя по саду, Фидель почувствовал очень приятный запах сигар, который сразу привлек его внимание. На вопрос что эта за марка сигар, телохранитель ответил, что марка у сигар отсутствует и что эти сигары крутит дома один из его родственников (также бытует другая версия, согласно которой телохранитель получил эти сигары в качестве взятки). Эта одна версия становления сигар Cohiba как марки. Есть также и другая, согласно которой Фидель как-то раз ехал домой от своей любовницы и в машине почувствовал запах сигарет, которые курил его шофер-телохранитель Чичо. Однако совершенно неважен тот факт, почувствовал ли Фидель запах понравившихся ему сигар в саду или в машине, главным является факт того, что вскоре Фидель попросил несколько этих сигар для себя, тем самым определив их известное будущее. Вскоре Фидель заключил контракт с человеком, крутившим данные сигары, и вскоре была основана фабрика Эль Лагвито (El Laguito). Фабрику снабдили всем необходимым для дальнейшего производства сигар. Именно так на свет появились сигары Cohiba. С момента появления данной марки Фидель Кастро предпочитал курить исключительно их, ведь сигары Cohiba отличались мягкостью и приятным вкусом, их было приятно курить. Однако 26 августа 1985 года сигары Cohiba столкнулись с первыми трудностями, ведь именно тогда была начата национальная борьба с курением. И для того, чтобы показать приверженность к данной акции, Фидель отказался от своей данной привычки навсегда.

Сигары Cohiba (Куба)

Первые партии сигар Cohiba производились группой всего из 18 человек. С момента основания фабрики на ней работали исключительно женщины. Данная идея принадлежит героине кубинской революции Селии Санчес Мандулей, которая очень много времени уделяла вопросам по участию женщин в социальной жизни страны. Первая фабрика Cohiba, которая стала первой кубинской фабрикой по производству сигар после революции, была расположена по адресу: 146 Авеню, дом 2121, на окраине Гаваны. Фабрике расположилась на территории усадьбы, которая принадлежала сахарному магнату.

Cohiba Seleccion Reserva подарочный набор 30 сигар

В 1982 году сигары Cohiba попали на мировой рынок и сразу получили широкое признание даже у опытных экспертов. Несмотря на то, что сигары Cohiba появились на лавках специализированных магазинах, они продолжали оставаться эксклюзивными и их могли позволить себе лишь обеспеченные люди. Сигары марки Cohiba поучали самые высокие оценки в различных рейтингах, в 1992 году получили высший балл по шкале Cigar Aficionado.

Сигары Cohiba (Куба)

Вначале в линии сигар Cohiba были представлены всего три разновидности, которые отличались утонченностью и изяществом форм: Lanceros (Лансерос), Coronas Especiales (Корона Эспешиал) и Panetelas (Панателла), причем два первых наименования пользовались особым почетом Фиделя Кастро и их приобретение считалось престижем. Данные сигары были выпущены специально к чемпионату мира по футболу в Испании. Например, создание такой сигары тонкой и длинной сигары как Lanceros требует большого опыта и мастерства, именно поэтому их закручивают женщины. Следует также отметить, что данные виды сигар не вписываются в принятые стандартные форматы Кубы и для них были введены специальные обозначения формата: Lanceros – Laguito №1, Coronas Especiales – Laguito №2 и Panetelas – Laguito №3. В 1989 году линия сигар Cohiba была дополнена такими наименованиями как Esplendidos (Эсплендидо), Robustos (Робусто) и Esquisitos (Экскьюзито). Все вместе эти наименования образуют Linea Clasica – это не самые крепкие, но и не легкие из гаванских сигар.

Сигары Cohiba (Куба)

В 1992 году в честь празднования 500-летней годовщины открытия Колумбом Америки, марка Cohiba выпустила серию сигар под названием Cohiba Siglo серий: Siglo I, Siglo II, Siglo III, Siglo IV и Siglo V, которая состоит из пяти номеров, символизирующих пять столетий (в переводе с испанского означает «век»). В 2002 году «вековая» серия пополнилась еще и сигарой Siglo VI, длина которой составляет 150 мм и толщина – не более 20 мм. В конце 1990-ых годов на свет появились толстые сигары с заостряющимся концом – Cohiba Piramide. Они упаковывались в фарфоровые банки с увлажнителем и бантом. Это были коллекционные сигары и поэтому не были доступны поштучно.

Серия сигар Cohiba Siglo

В честь 30-летнего юбилея марки Cohiba были выпущены сигары особого формата, созданные исключительно к этой знаменательной дате – Robusto Especial. В 2001 году были выпущены сигары Piramide из серии Edicion Limitada 2001 в деревянных коробках также в лимитированном количестве. Очередной новинкой Cohiba являются сигары Selection Reserva.

Сигары Cohiba Piramide Extra

40-летний юбилей известной марки был ознаменован выпуском сигар Cohiba Behike, которые стали самыми дорогими в мире сигарами и удостоенными звания «Лучшая сигара 2010 года». Всего было скручено лишь 4000 сигар Cohiba Behike. Особенностью данных сигар в том, что они все были закручены одной женщиной-торседором – Нормой Фернандез, которая является ветераном гаванской табачной фабрики El Laguito. Сигары Cohiba Behike уложены по 40 штук в 100 эксклюзивных хьюмидоров Elie Bleu, каждый из которых отделан кедром, эбеновым деревом, кожей буйвола и ската.

Сигары Cohiba Behike

В 2010 году в Гаване на ХII Habanos Festival была представлена линия сигар Cohiba Behike, каждая из которых представлена в эксклюзивной лакированной коробке из 10 сигар:

 BHK52, 52 мм диаметр и 119 мм длина.

 BHK54, 54 мм диаметр и 144 мм длина.

 BHK56, 56 мм диаметр и 166 мм длина.

Сигары Cohiba Behike

Сигары Cohiba Behike уникальны еще по одной причине: именно для их производства впервые в табачном производстве используются табачные листы «mediotiempo» или «Fortaleza4», что придает сигарам исключительный букет и характер. Производство и выращивание табачного листа «mediotiempo» характеризуется трудоемкостью и ограниченностью в количестве, и именно поэтому Cohiba Behike выпускается крайне ограниченным тиражом. Все три серии Cohiba Behike обладают совершенно новым форматом среди линейки Cohiba.

Сигары Cohiba Behike 56

Вначале кубинские сигары Cohiba производились лишь на одной фабрике — El Laguito. Затем сигары формата Esplendidos и Robustos стали изготавливаться на фабриках La Corona, Partagas и H.Upmann. И лишь на фабрике El Laguito используется особая техника ручной скрутки – entubar.

Сигары Cohiba Siglo V

В целом для производства сигар используются два метода ручной скрутки: empalmado – табачные листья накладывают один на другой и затем сворачивают вместе и entubar – листья наполнителя сворачивают наподобие цилиндра каждой в отдельности. Метод entubar требует много времени и используется все реже и реже, даже несмотря на то, что именно этот метод обеспечивает безукоризненную тягу при выкурке сигар. Метод скрутки сигар entubar, который впервые был использован на фабрике El Laguito, позволяет проверять тягу уже на той стадии, когда «куколка» готова, однако еще не обернута в покров и не запечатлена. Масса каждой сигареты выверяется с точностью до доли грамма. В случае обнаружения отклонений по длине, диаметру, текстуре покровного листа и плотности скрутки либо более двух дефектов в одной из десяти сигар исследуемой связки из 50 штук проверке подвергается вся связка и нестандартные сигары отбраковываются.

Богатый ассортимент сигар Cohiba

Для производства сигар Cohiba используется лучший табак, который выращивается на благодатных почвах в Вуэлта-Абахо. Обычно табак для сигар проходит две стадии ферментации, а вот табак для сигар Cohiba проходит три стадии ферментации. Ферментация представляет собой процесс, во время которого последовательно изменяется температура и влажность в темных и наглухо закрытых ангарах. Табачные листы складываются в кучи высотой примерно 1 метр, которые называются пилоны (pilones) и в которых протекает процесс брожения, во время которого выделяется тепло. Это трудоемкий процесс позволяет значительно снизить содержание в будущей сигаре смол и никотина, делая ее вкус более мягким и выдержанным, а цвет – более благородным, однако изрядно увеличивает затраты на осуществление этого процесса. В общем, для того, чтобы изготовить элитные сигары Cohiba, необходимо около трех лет.

Дженнифер Лопес с сигарой Cohiba

Очень важным аспектом производства сигар является температурный режим. Необходимо тщательно отслеживать температуру, ведь малейший перегрев приведет к потере вкусовых качеств сигары. Максимальная допустимая температура — 42 градуса. Если температура повышается, то табачные пилоны дробятся на более мелкие. Таким образом, процесс ферментации осуществляется два раза, каждый из которых длится от 30 до 50 дней. Третий этап ферментации осуществляется уже на табачной фабрике. Там листья табака складывают особым способом в дубовые бочки. Да-да, именно в дубовых бочках выдерживается табак, что роднит сигары с коньком. Именно такая связь сигар и коньяка делает их взаимодополняемой парой для настоящих гурманов.

Сигары Cohiba (Куба)

Как уже было отмечено выше, табак для марки Сohiba, выращивается благодатных почвах в Вуэлта-Абахо, провинция Пинар дель Рио (Pinar Del Ruo). Все кубинские сигары характеризуются покровным листом Корохо, Однако специально для сигар Сohiba отбираются самые тонкие листья, которые также тщательно отбираются для начинки. Листья для начинки проходят третий этап ферментации, благодаря которому сигары лишаются лишних смол и нитратов. Именно благодаря этому дорогостоящему процессу обеспечивается исключительное качество, изысканный вкус и насыщенный несравненный аромат сигар Сohiba. Сигары Сohiba закручиваются самыми лучшими мастерами-торседоресами фабрики Эль Лагвито (El Laguito). Поскольку сигары Cohiba обладают самыми высокими стандартами качества, поэтому они выпускаются исключительно ограниченным тиражом.

Кубинские сигары Cohiba Sublimes

Сегодня марка сигар Cohiba пользуется широкой популярность не только на Кубе, где даже выпускают сигареты под одноименной маркой, но и далеко и за ее пределами. Например, во Франции изготавливают сигары Cohiba Mini по кубинской лицензии. Однако огромный спрос на кубинские сигары Cohiba и ограниченность выпуска делают их предметом масштабного подделывания не только в Кубе, но и в других странах.

Сигары Cohiba Maduro 5 Genios

А теперь несколько слов о вкусовых характеристиках сигар марки Cohiba. В аромате сигар можно отличить тона какао, сухофруктов и очень специфический оттенок солодки. Сигары Cohiba обладают элегантным шелковистым покровным листом. Сигары Cohiba выпускаются в 11 форматах, три из которых признаны лучшими гаванскими сигарами.

Сигары Cohiba (Куба)

Robustos – кубинские сигары с начальным мускусным и пряным оттенком, который затем сменяется ароматом древесины. Затем проявляется сильный, тонкий и сладковатый букет. Кубинские сигары Cohiba Robustos обладают утонченной сложностью, которая может быть постигнута лишь опытным курильщиком.

Сигары Cohiba Robustos

Esplendidos – кубинские сигары формата Churchill, которые имеют тонкий покровный лист, гармоничный и мягкий вкус с ароматами ванили и какао. Качества начала проявляются практически до финала, в котором отсутствуют продукты сгорания табака. Для курения сигары Cohiba этого формата необходим определенный опыт в этом деле.

Cигары Cohiba Esplendidos

Lanceros – именно с этих сигар началась история всемирно известной марки Cohiba и именно ее любил курить Фидель Кастро, пока не бросил курить. Фидель Кастро даже как-то признался, что этот поступок был самой большой жертвой в пользу революции. Сигары этого формата обладают великолепным букетом с нотками лесных ароматов, пряностей, солодки. Затем проявляются тона кожи, которые придают букету большую насыщенность. Финал характеризуется превосходным нотками кофе.

Сигары Cohiba Lanceros

Panetelas – это светлые кубинские сигары (115/10,3 мм) с шоколадным оттенком. Эти сигары имеют тонкий, прозрачный, матовый, с мелкими прожилками, средней маслянистости покровный лист. Кубинские сигары Cohiba Panetelas характеризуются идеальной плотностью скрутки, легким ароматом с тонами кожи, сухой травы и пряностей. Сигара горит равномерно и не слишком медленно. Букет сигар – тонкий, для которого характерны растительные тона – от травянистых до древесных, с заметным запахом кожи в конце. Сигара Panetelas отличается мягким и сбалансированным вкусом со слабым послевкусием. Идеальное сочетание с молодым хересом.

Сигара Cohiba Panetelas

Siglo I – эта сигара (102/15,9 мм) имеет более темный цвет, чем традиционные сигары Cohiba. Эти сигары хорошо скручены, имеют тонкий матовый покровный лист с легкой маслянистостью. Аромат обладает интенсивными растительными нотками с оттенками кожи, пряностей, в частности, корицы, и цитрусовой корки. Сигара горит не очень быстро и однородно, благодаря плотной скрутке. При курении в букете раскрываются древесные тона, белого перца и немного горечи. Кубинские сигары Cohiba Siglo I имеют умеренную крепость и продолжительное послевкусие.

Сигары Cohiba Siglo I

Siglo II – сигара (129/16,7 мм) с маслянистой текстурой имеет коричневый цвет. Эти сигары плотно скручены с идеальной шапочкой. В незажженном состоянии имеют травянисто-землистый букет, в котором выделяются тона пряностей, кожи, орехов, которые характерны для кубинских сигар. Сигара горит довольно быстро и равномерно. Обладает хорошей тягой. При курении раскрываются растительные и пряные нотки. В них можно почувствовать пикантную горечь шоколада либо горечь шалфея вкупе со вкусом маслин. Кубинские сигары Cohiba Siglo II имеют умеренную крепость и довольно насыщенное и продолжительное послевкусие. Эти сигары прекрасно подойдут к сухому вину, арманьяку и кальвадосу.

Сигары Cohiba Siglo II

Siglo IV – это гладкие кубинские сигары (143/18,3 мм) коричневого цвета, которые хорошо скручены. Они обладают средне насыщенным букетом, в котором, в основном, можно проследить растительно-ореховые тона с оттенками скошенной травы и какао. Сигары Siglo IV горит равномерно и среднеинтенсивно. При курении раскрываются тона сухих листьев и зеленого перца. Сигары Cohiba Siglo IV имеют сладкий вкус с длительным послевкусием. Рекомендуется выкуривать сигары Cohiba Siglo IV после обеда либо ужина в сопровождении шампанского и лучшего «друга» сигар – коньяка.

Сигары Cohiba Siglo IV

В современном XXI веке сигары превращаются из предмета роскоши в развлечение и своеобразный досуг, который можно назвать доступным, но в то же время и элитным. Еще сэр Уинстон Черчилль утверждал, что наивысшее наслаждение настоящим джентльмен получает от уже ставшего классическим трио – рюмка коньяка, долька горького шоколада и длинная сигара.

Пробежались по крышам. Рейтинг самых больших банд России и СССР — Секрет фирмы

Постепенно влияние группировки вышло далеко за пределы её родного города. « По данным правоохранительных органов Татарстана, под их контроль попало практически всё Закамье. Устойчивые связи и деловые интересы сообщество имело даже на Украине, где в зону его ответственности входили Южный порт Одессы, рестораны, магазины, завод безалкогольных напитков», — писала газета «Новые известия».

Свои интересы «29-й комплекс» имел даже в Москве. Саляхов жил в столице с 1993 года, а своим наместником в Набережных Челнах поставил Рузаля Асадуллина по кличке Рузалик.

Чем всё закончилось.Поначалу Рузаль исправно исполнял свои обязанности, но затем в банде начались повальные алкоголизм и наркомания, да и сам Асадуллин пристрастился к запрещённым веществам. Он стал утаивать от босса часть прибыли, а затем и вовсе угодил за решётку, избив человека в ночном клубе.

ОПГ прекратила существование только в 2004 году, когда на скамье подсудимых оказались 33 человека, включая Саляхова и его ближайших подручных. Предводитель бандитов получил 25 лет тюрьмы, его соратников также приговорили к длительным срокам.

«29-й комплекс» был лишь одной из длинного списка преступных группировок Татарстана, которые начали возникать ещё в 70-х и состояли в основном из молодёжи. В числе самых известных ОПГ были «Тяп-Ляп», «Хади Такташ», «Квартал», «Жилка» и «Теплоконтроль». Всплеск насилия в республике получил название «казанский феномен» и стал предметом многочисленных исследований журналистов, социологов и других специалистов.

2-е место. Суконная слобода, или Суконка

Численность: от 1300 до 1500 человек

Ещё одним примером «казанского феномена» стала группировка «Суконка», получившая название по месту своего возникновения — микрорайону Суконная слобода недалеко от центра Казани. Также в ходу кодовое обозначение 797, что по первым буквам цифр расшифровывается как «Суконка — долина смерти». Эта ОПГ действует до сих пор и считается не только одной из самых больших в России, но и входит в число старейших.

По версии правоохранительных органов, она возникла в 1970-х в одно время с другими городскими бандами. Среди самих участников «Суконки» бытует легенда, что история группировки восходит едва ли не к царским временам.

Поначалу бригада не слишком выделялась на фоне более крупных и знаменитых коллег по цеху. Так продолжалось до тех пор, пока в 90-е её не возглавил авторитет с необычным именем Марсиан Якупов (Марсик).

Он хорошо умел выбирать союзников: сначала «Суконка» вошла в состав ОПГ «Жилка», а после того, как последняя практически прекратила существование во второй половине 90-х, подопечные Якупова примкнули к банде «Драконы». При поддержке её лидеров в 1998 году Марсика короновали в воры в законе.

Hefty Havanas: кубинские сигары становятся толще … и популярнее

Фото / Habanos S.A.

Гавана занимается производством толстых сигар. Трио коренастых новеньких кубинцев (слева направо): Cuaba 20 Aniversario (56 ринг), Cohiba 50 Aniversario (60) и Trinidad Topes EL (56).

Двадцать лет назад самая толстая сигара, выпускавшаяся на кубинских сигарных фабриках, имела калибр кольца 52.Сегодня на Кубе 30 сигар с диаметром кольца 56 и более, включая сигару Cohiba 50 Aniversario с диаметром 60. Планируется, что реакция на глобальную тенденцию к более толстым сигарам, которую ведут потребители и производители сигар для рынка США, будет расти.

Сопрезидент

Habanos S.A. Луис Санчес-Харгиндей Пардо де Вера говорит, что кубинские сигарные монополисты будут продолжать придерживаться своей стратегии производства жирных сигар, потому что это то, о чем просят потребители во всем мире. Валид Салех, управляющий директор Phoenicia Trading A.A., который занимается распространением сигар по всему Ближнему Востоку, говорит, что его клиенты любят их. «Это определенно тенденция в нашем регионе», — говорит Салех.

Однако страсть к обхвату не универсальна. Источники на азиатском рынке сообщают, что по культурным и историческим соображениям большинство потребителей там до сих пор не воспользовались поводом для употребления толстых сигар. Норио Хаттори-Пэрис, который работает в Pacific Cigar Company Ltd., основном дистрибьюторе кубинских сигар в Азии, говорит, что потребители, которые покупают более толстые сигары, делают это «в основном для того, чтобы иметь их в своих коллекциях.Он добавляет, что большинство, включая его самого, по-прежнему предпочитают традиционные размеры, и если они хотят сигару побольше, они выбирают двойную корону (с ее относительно тонким кольцом 49 калибра) или Черчилль (47).

Но Habanos продолжает выпускать новые размеры, которые выходят за рамки 50-ти колец. В сентябре Hoyo de Monterrey Le Hoyo de Rio Seco (5 1/2 дюймов на 56 колец) был запущен в Ливане как продолжение регулярного производства бренда Hoyo de Monterrey. Еще одно громкое дополнение 2018 года — это Romeo y Julieta Gran Churchill, размер которой 7 1/2 на 56, это одна из самых длинных из самых толстых сигар в кубинском портфеле.Это сигара ограниченного выпуска, как и многие другие густые дымы, такие как Partagás Salomon, дым 7 1/4 на 57 для розничных магазинов La Casa del Habano и Cohiba Robustos Supremos Edición Limitada 2014 ( 5 на 58).

В 2017 году единственной анонсированной толстой кубинской сигарой была Bolivar Mundiales (6 1/3 на 56), которая появится в хьюмидоре к 115-летию. Но 2016 год стал знаменательным для толстых кубинцев: четыре сигары калибра 56 и более толстые: Bolivar Tesoro (7 1/4 на 57), Salomon для регионов, выпущенная для Германии; Cohiba Majestuosos 1966 (5 7/8 на 58), ограниченная серия Cohiba, выпущенная к 50-летнему юбилею бренда, в изысканно украшенном хьюмидоре; Cuaba 20 Aniversario (6 3/4 на 56), который также будет поставляться в специальном хьюмидоре; и Тринидад Топес (5 на 56), Edición Limitada.

Но звездой релизов 2016 года была Cohiba 50 Aniversario, дымовая труба с диаметром 60 колец, которая до сих пор является самой широкой сигарой, когда-либо производимой на современной Кубе. Также известен под своим заводским названием Grandioso, он 7 дюймов в длину и встречается крайне редко, поскольку был продан только как часть хьюмидора Cohiba 50th Anniversary, из которых было изготовлено только 50, каждая из которых содержит 50 сигар, с общим глобальным тиражом 2500 экземпляров. сигары. Хьюмидор №1 был продан на аукционе Festival del Habano в 2016 году и был продан примерно за 350 000 долларов.Остальные 49 хьюмидоров были проданы с аукциона основным дистрибьюторам Habanos по всему миру по базовой цене 227 000 долларов. Другие продались еще дороже.

У большинства мировых брендов Кубы сейчас сигары диаметром 56 и более колец. У Х. Упманна есть Magnum 56 (6 на 56) и Supremas No. 2 (7 на 58), Partagás the Partagás 170 (6 3/4 на 56). И никто не ожидает, что эта тенденция жирных сигар прекратится в ближайшее время.

ITC только что повысила цены на сигареты — Деловые новости, Firstpost

Крупнейший производитель сигарет в Индии ИТЦ поднял цены на сигареты в среднем на 15% по всем брендам после того, как правительство предложило резкое повышение акцизов на табачные изделия в бюджете на 2015–16 годы.

ITC, крупнейший производитель сигарет в Индии, поднял цены на сигареты в среднем на 15 процентов по всем брендам после того, как правительство предложило резкое повышение акцизов на табачные изделия в бюджете на 2015-16 годы.

Министр финансов Арун Джейтли предложил повысить акциз на 25 процентов на сигареты длиной до 65 мм и на 15 процентов на сигареты длиной более 65 мм. Резкое повышение акцизов происходит четвертый год подряд.

Курение точно станет дороже.Reuters

Согласно отчету Economic Times , самый доступный сегмент сигарет толщиной менее 65 мм будет иметь максимальное повышение цен на 16-21 процент, в то время как цены на обычные, длинные и большие сигареты увеличиваются на 13-15 процентов.

Таким образом, обычный набор из 20 классических товаров, который в настоящее время стоит 180 рупий, будет стоить 218 рупий.

Свободная сигарета стоимостью 10 рупий теперь будет стоить 11–12 рупий.

Пачка ITC Classic на 20 сигарет, которая ранее была оценена в 190 рупий, будет стоить 218 рупий.Goldflake Kings (упаковка из 10) теперь будет стоить 109 рупий по сравнению с 95 ранее, но упаковка из 20 рупий будет стоить 250 рупий от 220 рупий, в то время как Navy Cut, который ранее стоил 69 рупий, теперь будет стоить 78 рупий.

Цена Insignia, самой дорогой марки сигарет ITC, повышается на 20 процентов, а пачка из 20 сигарет будет стоить 300 рупий.

Индийский рынок сигарет показал среднегодовой темп роста выручки в 11% в 2002-2013 финансовых годах. ИТЦ — лидер рынка с долей рынка 78 процентов. Среди конкурентов — Годфри Филипс (9 процентов), VST (8 процентов) и Филип Моррис (3 процента).ИТЦ имеет самую большую долю рынка белых сигарет в Индии, которая составляет всего 12 процентов от общего объема табачных изделий.

«Спрос на сигареты будет определяться ростом доходов, склонностью к потреблению в западном стиле, отказом от других форм табака и изменением отношения общества к потреблению сигарет», — говорится в сообщении UBS.

Брокеры

Edelweiss и Axis Capital ожидают, что объем продаж сигарет ИТЦ упадет на 8% в 2016 финансовом году из-за роста цен.

Лучшие гильзы для сигарет — Windy City Cigars

Если вы еще не сделали этого, я умоляю вас прочитать это замечательное содержание о курительных трубках, если вы новичок в курении табака; это делает интересное чтение. Хотя вы можете сделать это позже, давайте сосредоточимся на этой теме обсуждения: Лучшие трубки для сигарет ! Прежде всего, позвольте мне удовлетворить ваше любопытство по поводу трубок для сигарет, объяснив несколько вещей, прежде чем погрузиться в лучшие трубки на рынке.

Трубки представляют собой предварительно свернутую бумагу, часто с фильтром или ацетатом на конце, выглядят как готовые сигареты, но не содержат табака внутри.Такая предварительно свернутая бумага отличается по длине от обычной сигаретной бумаги King Size. Он предлагает лучший способ сделать ваш дым с помощью инжектора табака для лучшего опыта курения. Таким образом, трубка для сигарет представляет собой тип бумаги, цилиндрически сложенной в полую форму для размещения табака или курительного материала и фильтрованной для удовольствия курильщика.

Что делает лучшие гильзы для сигарет?

Лучшие гильзы — это неочищенные гильзы для сигарет, не содержащие химикатов и ГМО и подходящие для всех типов курильщиков, включая веганов.Фильтрованное качество трубок идеально подходит для курильщиков, которые хотят получить огромное удовольствие от курения. Человек может выбрать свой предпочтительный табак на основе RYO, используя трубный инжектор для плотной упаковки дыма для максимальной гладкости.

Сигаретные гильзы бывают разных размеров, вкусов и крепости; вкус бывает полный, ультра, легкий и ментоловый. Трубки предлагают энтузиастам RYO свободу выбора, чтобы выбрать то, что они хотят при курении сигарет. Вы можете решить, хотите ли вы тонкого или густого дыма, при котором более тонкий дым горит быстрее, а более густой дым горит медленно!

Какую марку сигаретных гильз выбрать? Трубки

предлагают курильщикам фантастические впечатления от курения.Посещение категории трубок и бумаги Windy City Cigar предлагает множество продуктов в трубках от обычных до фирменных. Не переживайте из-за числа; Одна гарантия, которую вы должны иметь, — это то, что сигарный магазин, такой как WCC, обеспечит вас высококачественной продукцией. В перечисленных здесь трубках есть различия, но вы хотите выбрать лучшее по цене, бренду и другим соображениям. Я дам вам краткий список трубок, которые вы с нетерпением ждете покупки в 2019 году. Одна из причин, по которой я предпочитаю RYO, — это свобода выбора, и я могу использовать эту свободу, чтобы больше экономить и получать больше удовольствия.

В результате, зная, что магазин Windy City Cigars предлагает только лучший продукт для дружелюбных к курению людей, таких как я, я хочу максимально использовать возможность сопоставить цену с отличным продуктом, чтобы доставить себе больше удовольствия от курения в 2019 году. Следующие трубки предлагают отличное соотношение цены и качества и считаются лучшим выбором в 2019 году. Вы можете рассчитывать на их высокое качество и цены для всех:

Трубки Beretta (Elite KS (200ct) и оригинальные KS (200ct))

Уникальный черный фильтр, жесткая и прочная бумага, окисленная для получения более чистого и естественного дыма, делают трубки Beretta одними из лучших для курения сигарет.Без сомнения, это трубка, которую следует учитывать с точки зрения здоровья, из-за ее чистого и естественного дыма.

Гильзы для сигарет для игроков (все диапазоны)

Gambler славится своим высоким качеством и выпускается в различных вариантах, чтобы удовлетворить вкусы, стили и предпочтения курильщиков. Он имеет превосходную нарезку, производится с обычным и полным вкусом с фильтром King size, который дополняет приятный и восхитительный освежающий мятный вкус.

Двойные ромбовидные гильзы для сигарет (размеры Gold, Red King)

Double Diamond — это восторг курильщиков RYO, потому что это сочетание качества и цены, которое предлагает исключительную ценность для курильщиков во всем мире.Он предлагает продукцию премиум-качества, выполненную в золотых, красных трубках и трубках King Size, по доступным ценам.

Трубки для сигарет с ОМ (все диапазоны) Трубки

ОМ предназначены для курильщиков, желающих иметь ценность и цену. Они удобны и высокого качества, предлагая выбор для всех с ключевыми ингредиентами, подходящими для курильщиков RYO. Доступны в вариантах: красный, синий и зеленый, а также размер King 100 мм.

Кашмир предварительно прокатанные трубы неотбеленные

Эта трубка не предназначена для табака как такового.Он предлагает постоянный и комфортный дым для любителей трав. Кашмир сочетает в себе высочайшее качество бумаги, мастерство и элегантность с прецизионной конструкцией фильтров, устраняющих привкус бумаги и влажные концы; Доступны в небеленой и органической конопле, а также в классическом размере.

Premier Blue, ментоловые, темно-синие, красные пробирки King Size

Трубки премиум-класса являются предпочтительным вариантом для многих курильщиков, поскольку этот бренд предлагает качественные табачные изделия и фантастические цены, а также их можно использовать со многими табачными инжекторами.Он предоставляет широкий выбор и доступен в разных упаковках, дизайне и стоимости.

Трубки Shargio Blue, Green, Red King Size (все типы)

Если вам нужен продукт за его надежность, выбор и трубки Shargio предлагают лучший выбор для курильщиков. Он доступен в синем, красном и зеленом цветах и ​​имеет длину King Size и 100 мм, чтобы дать каждому желаемый вариант на свой вкус и карман. Shargio является особенно предпочтительным вариантом для многих курильщиков из-за использования тончайшей сигаретной бумаги и фильтра, способствующих плавному курению для начинающих и опытных курильщиков.

Top Gold, Menthol, оригинальные и обычные пробирки

Top сигаретные гильзы имеют обычный и полный аромат с фильтрами King размера, которые согревают сердца многих опытных курильщиков. Бренд высокого качества доступен с различными вкусами, включая золотой для легкого, обычный для полного, а также серебряный и ментоловый вкус. Лучшая часть верхних гильз заключается в том, что они обеспечивают отличное фильтрование, которое устраняет резкий вкус и обеспечивает идеальное мягкое копчение.

Зигзагообразные синие, красные тубусы King Size (все модели)

Последним в списке для этого обсуждения являются гильзы для сигарет Zig-Zag.Я не буду отдавать должное этому списку лучших трубок для сигарет, если его не будет. Бренд сочетает в себе богатую историю с исключительным качеством продукции на протяжении многих лет постоянного удовлетворения. Этот бренд выпускается в различных красных и синих тонах, а также в полном вкусе. Курильщики-ветераны предпочитают зигзаг из-за удовольствия, которое он предлагает, а не из-за его цены.

Больше никаких проблем с сигаретами RYO

Предварительно свернутая сигаретная бумага решила проблему неудобной RYO, когда курильщики, как правило, портят свою бумагу и ставят под угрозу сладкий вкус, который приходит с мягким курением.С гильзами для сигарет теперь вы можете взять трубочки, предварительно свернутые в мелкую скрутку, закачать табак и наслаждаться курением со всеми вытекающими из этого удобствами. Всегда приходите в Windy City Cigars для получения дополнительной информации о сигаретах.

Добро пожаловать в страну Мальборо: Филип Моррис делает последнюю ставку на Запад

Знаменитый ковбой исчез с телевидения несколько десятилетий назад. Но с помощью ранчо одного парня из Монтаны сигаретная компания поддерживает его легенду.

Philip Morris Inc.

Приглашение было получено Рэйчел Маньон, когда она однажды вечером в декабре 2011 года вернулась домой в свою квартиру в Калифорнии. Открыв картонный клапан толстого экспресс-конверта Fed-Ex, она вытащила письмо.

«Поздравляем!» там было написано: она победила в розыгрыше лотереи Мальборо «Rock the Ranch». Все, что ей нужно было сделать, это заполнить прилагаемые документы и пройти проверку биографических данных, и она и один из выбранных ею гостей отправятся в четырехдневный полностью оплачиваемый отпуск на ранчо.«Я просто начала кричать, нервничать и прыгать вверх и вниз», — сказала она мне.

Рэйчел позвонила своему парню, чтобы поделиться новостью, а позже той же ночью они пошли обедать и заполнили стопку бланков. Несколько недель спустя они получили посылку с окончательными маршрутами, билеты на самолет в оба конца, чек на соответствующие налоги и пару подарочных карт MasterCard для покрытия стоимости проверки багажа. Затем подошла коробка с двумя красно-черными спортивными вещами на колесиках.

В феврале пара села на рейс на юг Монтаны, надев бейсболки с логотипом Crazy Mountain Ranch. Они присоединились к примерно сотне других гостей со всей страны, некоторые из тысяч, которые приезжают каждый год на времяпрепровождение. Роскошный отдых в самом сердце Скалистых гор, любезно предоставленный компанией Philip Morris USA.

Хотя большая часть домашнего табака Marlboro выращивается в иле Аппалачей, этот бренд уже давно несет в себе колорит американского Запада. Маркетинговая концепция восходит к 1950-м годам, когда Philip Morris добавила фильтрующие наконечники в линейку продуктов в ответ на первые исследования, связывающие курение и рак легких.Ранние исследования рынка показали, что публика считает фильтры эффективными, но женственными, и Marlboro, который на протяжении десятилетий продавался как женская сигарета премиум-класса, нуждался в способе выделиться из новой группы конкурентов.

Филип Моррис обратился к чикагскому агентству Leo Burnett, рекламодатели которого отказались от ценового предложения Marlboro и давнего слогана «Мягкий, как май» и организовали новую кампанию с символами мужской автономии: загорелые мужчины ремонтируют машины, убирают пистолеты, сжимая пламя татуированными руками или щурясь вдаль над клубами дыма.

Продажи выросли на 3 241% в 1955 году, когда была запущена новая реклама. Те, в которых изображен ковбой — «почти универсальный символ восхищенной мужественности», как Лео Бернетт написал директору по рекламе Philip Morris в письме с описанием кампании, — вызвали наибольший отклик.

К началу 1960-х годов, незадолго до того, как консультативный комитет Главного хирурга вынес свой вердикт о вреде курения для здоровья, тема превратилась в мифическую «Страну Мальборо», где ковбои в белых шляпах ехали верхом между золотой травой и голубым небом. или сидели у костра с открытым рюкзаком с красным верхом рядом с потрескивающим пламенем.Сообщение манило радиоволнами и газетными страницами: «Иди туда, где есть аромат».

Затем реклама исчезла — сначала с вещательных средств массовой информации после того, как Конгресс принял Закон о курении сигарет в области общественного здравоохранения в 1970 году, а затем с рекламных щитов и других открытых площадок в рамках Генерального соглашения об урегулировании в конце 1990-х годов. Когда несколько лет назад FDA установило регулирующий контроль над табачной промышленностью, агентство ужесточило ограничения на продажу брендовых товаров и запретило спонсорство спортивных и развлекательных мероприятий.Табачные компании также вывели кампании из многих печатных изданий, чтобы соблюсти правила, запрещающие нацеливание на молодежь.

По мере того, как традиционные рекламные каналы один за другим перекрывались, Philip Morris начала разрабатывать более прямые методы работы с клиентами. В начале 1970-х годов повозка Marlboro объехала ярмарку штата, разнося закваску и рекламируя. В следующем десятилетии была создана база данных клиентов компании, хранилище информации о курильщиках, полученной при розыгрыше подарков в барах и подписках на мероприятия.

Затем, в 1990-е годы, когда возникло главное соглашение и началось лоббирование регулирования FDA, внимание переключилось на развивающуюся бизнес-стратегию, известную как «маркетинг взаимоотношений». В то время как традиционный маркетинг делал упор на индивидуальных продажах, эта новая модель использовала человеческую экономику: инвестиции в индивидуальных клиентов через прямое общение и вознаграждения могли окупиться за счет долгосрочной лояльности и рекламы из уст в уста . Итак, в духе нового предприятия, Мальборо снова посмотрел на Запад.

Ранчо Безумной Горы расположено под одноименным хребтом, названное, как гласит легенда, в честь сумасшедшей, исчезнувшей на его неровных склонах во время экспансии на Запад. Пики врезались в небо, как зубья пилы. Въездные ворота ранчо с опорой на столб укрываются травянистыми предгорьями примерно в 30 милях к северо-западу от Ливингстона, штат Монтана, в полутора часах езды от ближайшего коммерческого аэропорта, в конце гравийной дороги, которая вьется, как дым, вокруг возвышенностей. Ник Фуллертон, архитектор, спроектировавший оригинальные помещения для гостей, говорит, что поездка «уводит вас из того мира, в котором мы живем сегодня, и как бы готовит вас к зрелищу, когда вы туда доберетесь.»

Дом для чуваков, окруженный 18 000 акров уединенных лугов и работающего скота, назывался Deadrock Guest Ranch, пока Филип Моррис не купил это место у издателя-предпринимателя Гленна Патча в 2000 году. Патч позаимствовал название» Deadrock «у вымышленный город в романах Тома МакГуэна, владеющего ранчо сразу за границей графства, для его собственного творческого предприятия: полномасштабного воссоздания приграничного поселения XIX века. Он нанял Фуллертона для выполнения этой задачи в начале 1990-е гг.Команда архитекторов собрала остатки нескольких полуразрушенных усадеб на территории и оборудовала новые конструкции из вторичных материалов и антикварной мебели, собранных со всего региона. В городе, который позже расширила Филип Моррис, насчитывается около 20 зданий — включая салон, двухэтажный отель и каменную тюрьму — со старинными фасадами, скрывающими современную сантехнику и электропроводку.

Ранчо работает как убежище клиентов восемь месяцев в году, закрываясь в холодную, серую полосу перед выпадением первого снега и снова, пока трава борется с тающей слякотью.Каждая прочная деталь тщательно откалибрована. Сотрудники, одетые в красные рубашки в стиле вестерн и ковбойские сапоги, забирают из аэропорта гостей и их спортивные сумки колонной туристических автобусов. Другие сотрудники на лошадях ждут на участке дороги между въездными воротами и приграничным городом. После того, как колонна проезжает через ворота, диспетчер радует гонщиков, и когда первый автобус проезжает холм прямо перед городом, они скачут из-за деревьев, щелкая хлыстами, чтобы увести гостей вниз по склону на главную улицу.

Когда Рэйчел и ее парень прибыли на ледяной лед в феврале, лошади были остановлены, но автобусы встретили еще несколько сотрудников в красных рубашках и ботинках, которые отнесли свои сумки в отдельные комнаты. Каждая кровать была завалена подарками: шляпой Stetson, ботинками, шерстяными носками, тяжелой и легкой курткой и пятью пачками сигарет марки Marlboro, предпочитаемых каждым гостем, выбранных в предрейсовых документах. (Раньше стопка включала в себя несколько более мелких подарков, но недавно ранчо перешло на систему деревянных жетонов стоимостью 150 долларов, которые можно использовать для «покупки» цифровых фотоаппаратов, кофейных кружек, футболок и других сувениров в универсальный магазин.Единственное место, где гости могли потратить свои деньги, было в ванной в салоне, где торговый автомат с четвертной подачей раздавал обезболивающие.

В зависимости от сезона дневные мероприятия на ранчо включают поездки в близлежащий Йеллоустонский парк, стрельбу по тарелочкам, рафтинг, живописные прогулки на лошадях и катание на беговых лыжах. Во время своего зимнего визита Рэйчел и ее парень натянули собачьи упряжки, проехались по тросу между соснами Пондероза и провели день, катаясь на снегоходах по верхним краям участка.«Я звонила маме каждый день и говорила: Я не могу в это поверить, становится лучше! », — сказала она. После изысканных ужинов гости собрались на вечеринки в салоне с живой музыкой, развлечениями и открытым баром. Однажды ночью сотрудники разожгли костер во внутреннем дворике на открытом воздухе и раздали шашлык из курицы и мяса гремучей змеи, в то время как дерево и табачные перья кружились к звездам.

Рэйчел открыла для себя ранчо «Безумная гора» восемь лет назад, когда ей исполнился 21 год, и она впервые зашла на веб-сайт Мальборо.Она начала курить Marlboro Menthols, когда ей было 17 лет, но Philip Morris, как и все крупные табачные компании США, ограничивает прямые маркетинговые коммуникации курильщиками от 21 года и старше — добровольная мера, по заявлению компании, для предотвращения контактов с несовершеннолетними. зрительская аудитория. (Форма проверки возраста сайта, которая требует, чтобы каждый посетитель вводил свое имя, адрес, последние четыре цифры социального страхования и предпочитаемый дым или бездымный продукт, также является воронкой для списка рассылки.)

На сайте Рэйчел наткнулась на галерею фотографий ранчо, на которых изображены веселые люди на фоне красивых пейзажей.Она никогда не была в Монтане, но всегда любила вестерны и ковбоев. Однако сайт поделился некоторыми подробностями о том, как посетить, и никто из друзей или членов семьи, которых она спрашивала, не слышал об этом месте. Однажды вечером в начале 2011 года она встретила парня, девушка которого выиграла поездку и привела его с собой. Он был в восторге от этого опыта, и Рэйчел была очарована. Она поискала в Интернете информацию в блогах прошлых победителей и начала ежедневно звонить на номер 800 Marlboro, засыпая представителей службы поддержки своим интересом.После почти года настойчивости она получила форму на лотерею Rock the Ranch с ограниченным входом.

Marlboro выбирает других победителей прямо из клиентской базы данных. Это процесс Дэвид Сильвия, представитель Altria Group, материнской компании Philip Morris USA, назвал бы только «больше продуманностью, чем случайностью». Майк, консультант по информационным технологиям из Алабамы, чей друг Шон получил незапрошенное приглашение семь лет назад и пригласил его в качестве гостя, сначала подумал, что это предложение должно быть мошенничеством.Шон подписался на промоушн Marlboro в баре однажды вечером в колледже, около 10 лет назад, но с тех пор бросил курить. Теперь ему предлагали отпуск на всю жизнь бесплатно?

«Это звучало слишком хорошо, чтобы быть правдой», — сказал мне Майк. «Тут есть загвоздка. Мы собираемся выбраться отсюда, и они попытаются продать нам таймшер, или же Филип Моррис будет проводить сеанс« промывания мозгов »». Он заполнил необходимые документы и упаковал свои вещи в красный багаж, который однажды пришел по почте.Но, по его словам, «я все еще был настроен скептически, пока мы не сели в самолет».

Он прибыл на ранчо и не нашел почти никаких следов бренда Marlboro. Имущество ранчо не освобождено от федеральных или государственных постановлений, таких как закон, согласно которому любой объект с маркой — вплоть до обеденного меню — должен также иметь предупреждение от Главного хирурга. Но Philip Morris, похоже, также избегает более тонких возможностей продвигать свою продукцию, даже прося курящих сотрудников делать перерывы на сигареты в переулке между зданиями, вне поля зрения гостей.

Подозрения Майка исчезли, когда он подстрелил глиняных голубей, испытал клеймение и отправился с Шоном в поход по горам. «Оглядываясь назад и, конечно же, перед поездкой, я просто продолжал размышлять: что могло быть их мотивом для этого?» он сказал. «Во время самой поездки ты не думал об этом, просто потому, что тебе так весело».

У этого подхода невмешательства, конечно же, есть своя маркетинговая роль. Табачные компании традиционно привязывали свои бренды к абстрактным концепциям, апеллируя как к желаниям и чаяниям целевой аудитории, так и к их вкусовым предпочтениям.Маркетинг взаимоотношений, который бурно развился в конце 20-го века, предоставил возможность излагать эти идеи без рамок телевизионного экрана или журнального разворота. Camel нацелился на свою базу городских жителей, следящих за тенденциями, с помощью «VIP-клуба», члены которого могли получить доступ к специальным туристическим предложениям и скидкам на продукты. Вирджиния Слимз, сигареты которой обычно фигурировали в рекламе, которая висела на кончиках пальцев привлекательных, модных молодых женщин, требовала участия в розыгрыше лотереи для шоппинга на сумму 50 000 долларов.

Marlboro выкупила землю. «Одним из основных элементов бренда Marlboro являются идеи духа, свободы и приключений», — сказала Сильвия. «Цель ранчо в Монтане — действительно позволить потребителям действительно испытать эти элементы на собственном опыте».

Внутренние документы, обнародованные в рамках Генерального соглашения об урегулировании, объясняют долю Marlboro. За два года до покупки ранчо Crazy Mountain Ranch Филип Моррис арендовал землю Патча — вместе с другим ранчо в долине Галлатин в Монтане и третьим в Аризоне — для периодических рекламных акций для курильщиков.Коммуникации компании, в которых обсуждаются будущие маркетинговые стратегии, относятся к успеху рекламных акций ранчо в развитии лояльности и диалога между наиболее желанными демографическими группами: молодыми курильщиками и их друзьями.

«Эта программа вызвала у молодых курильщиков новости и ажиотаж», — написал один из руководителей вице-президенту Marlboro в служебной записке, в которой обсуждалась запланированная покупка ранчо. Согласно опросам, проведенным после поездки, посещение ранчо увеличивало вероятность того, что и победители, и гости — особенно в возрасте от 21 до 29 лет — купят Marlboro в будущем.Победители поездки также стали покупать Marlboro значительно чаще, чем другие типы сигарет. Подавляющее большинство посетителей сообщили, что покидают ранчо с улучшенным имиджем бренда и с высокой вероятностью рассказать своим друзьям, вернувшимся домой, об опыте. (И победители, и гости должны быть старше 21 года, чтобы иметь право на поездку, но Сильвия отказалась комментировать, предназначены ли приглашения, в частности, для молодых клиентов.)

Marlboro стал ведущим игроком на американском табачном рынке, контролируя 43 процент розничной торговли по состоянию на 2012 год — с сильной базой молодых и лояльных покупателей.Марти Баррингтон, генеральный директор Altria Group, объявил на потребительской конференции прошлой осенью, что Marlboro превзошла всех основных конкурентов по капиталу бренда — критерию вероятности того, что покупатели выберут продукт среди аналогичных вариантов на рынке.

Он также подчеркнул «отличную демографию» курильщиков Marlboro: доля бренда в возрасте от 21 до 29 лет выше, чем у двух крупнейших конкурентов вместе взятых. В то время как приблизительная розничная стоимость призов в лотереях за последние несколько лет составляла примерно 5000 долларов, курильщик, курящий одну пачку в день, может внести десятки тысяч долларов в казну Big Tobacco в течение всей жизни, даже после дисконтирования федеральных налогов и налогов штата. и перед добавлением доходов от новых клиентов, привлеченных расширением.

И если Crazy Mountain Ranch предлагает редкое убежище Мальборо от давления за забором, оно не менее важно для тех, кто его посещает. В большинстве штатов приняты законы, запрещающие зажигать свет в ресторанах, на рабочих местах или в барах. Курильщиков раздувают акцизы, в то время как их привычка осуждается кампаниями в области общественного здравоохранения. В приграничном городке сигаретный дым повсеместно невидим — для некоторых облегчение от внимания со стороны собственности, которое может угрожать продажам больше, чем любой запрет на рекламу. Хотя Рэйчел сказала, что понимает социальную стигму против курения и не планирует курить до конца своей жизни, ей понравилась короткая передышка, которую предоставило ранчо Crazy Mountain.«Если я иду по магазинам или выхожу из ресторана, я не курю, пока не доберусь до машины», — сказала Рэйчел. «Потому что на тебя много смотрят. Это сложно».

Ее опыт отражает меняющийся рынок, который омрачает перспективы продвижения сигарет, таких как ранчо. «Уровень курения сигарет в Соединенных Штатах снижается более 30 лет, и мы ожидаем, что он будет продолжать снижаться», — сказал мне Дэвид Сильвия. Недавний опрос Gallup показал, что только каждый пятый взрослый сообщил о курении на предыдущей неделе.Этот показатель никогда не был ниже — это меньше половины того, что было, когда ковбой Мальборо впервые посмотрел в камеру. Продажи сигарет Philip Morris в прошлом году не изменились, составив чуть более трех процентов от общего снижения по отрасли.

В октябре 2011 года, когда бизнес снижался, Altria объявила о плане сократить к концу этого года расходы на 400 миллионов долларов, в первую очередь на «инфраструктуру, связанную с сигаретами». Возможности за рубежом богаты: в 2008 году Altria выделила свои зарубежные операции, чтобы освободить их от U.S. юридических и имиджевых проблем, а Philip Morris International выходит на такие рынки, как Китай, где производится и курится около 40 процентов сигарет в мире.

Но «курение сигарет в этой стране все еще разрешено законом, — сказала Сильвия, — и Philip Morris USA продолжит попытки ответственного маркетинга, чтобы взрослые, которые все же курили, решали, какие бренды выбрать, они выбирали их. Мальборо «.

Наряду с остальной отраслью, Philip Morris делает упор на небольшую, но растущую категорию бездымных сигарет, а некоторые компании вообще выходят на новые территории (Lorillard, один из основных конкурентов Altria, недавно приобрел компанию, производящую электронные сигареты) .По словам Сильвии, «Одна из наших целей — найти способы уменьшить вред, связанный с употреблением табака. Что это означает в долгосрочной перспективе для бренда Marlboro и, следовательно, для ранчо Marlboro? Трудно сказать».

В конце концов, погоня за свободной землей на Западе — устаревшая идея. Бюро переписи населения США объявило границу закрытой в 1890 году, и ранчо Безумных гор отмечено следами более ранних пионеров: раскинувшееся в южной тени Безумцев, где Уильям Кларк прошел на обратном пути с побережья Тихого океана, его здания поднятые из упавших.Но пока вечеринки и обещания продолжаются в Стране Мальборо, поскольку солнце выжигает за западный горизонт, светится оранжевым, а затем гаснет.

АЗИЯ СТАНОВИТСЯ ЗОЛОТОЙ РУДНИКОЙ ДЛЯ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ СИГАРЕТ — Орландо Сентинел

БАНГКОК, ТАИЛАНД — Человек Мальборо нашел более зеленые пастбища.

Ковбой-торговец сигаретами, возможно, находится в осаде в Соединенных Штатах со стороны законодателей и защитников здоровья, решивших вывести его из бизнеса, но на другом конце света, в Азии, он процветает, его скалистая общеамериканская кружка разлетелась по рекламным щитам и мерцание на экранах телевизоров.

И сигареты Marlboro никогда не были так популярны на континенте, где проживает 60 процентов населения мира.

Для производителей сигарет в мире Азия — это будущее. И это, наверное, их спаситель.

Критики отрасли, которые надеются, что транснациональные табачные компании находятся на грани исчезновения, обязаны прогуляться по благоухающим табаком улицам практически любого города Азии.

Здесь почти повсюду воздух наполнен клубящейся серой дымкой сигаретного дыма, свидетельством бурно развивающегося рынка, который сулит огромные прибыли табачной промышленности и десятки миллионов погибших.

В Сеуле толпы модно одетых молодых женщин, которые обедали в ресторанах быстрого питания, наслаждаются последней сигаретой перед тем, как вернуться на работу. респектабельные дома курить.

В Гонконге покупатели стекаются в бутик Salem Attitude, где есть стойки с модной спортивной одеждой с логотипом сигарет Salem.

В Пномпене, разрушенной войной столице Камбоджи, посетители, покидающие аудиенцию у короля Сианука, сталкиваются с гигантским рекламным щитом прямо через дорогу от его богато украшенного дворца с золотой крышей.Рекламирует Lucky Strikes.

Согласно прогнозам табачной промышленности, приведенным Всемирной организацией здравоохранения, азиатский рынок сигарет должен вырасти более чем на треть в этом десятилетии, причем большая часть щедрости достанется многонациональным табачным гигантам, стремящимся найти альтернативу сокращающемуся рынку в Соединенных Штатах.

Ожидается, что к концу 1990-х годов продажи сигарет в США снизятся примерно на 15 процентов, что является отражением движения по запрету курения в большинстве общественных мест. Ожидается также снижение продаж в Западной Европе и других промышленно развитых странах.

Независимо от того, насколько плохи новости на Западе, табачные компании могут чувствовать себя комфортно в Азии и во всем развивающемся мире, на рынках таких огромных и многообещающих, что некогда важнейший рынок США кажется незначительным. Ожидается, что за пределами Азии потребление сигарет будет расти в Африке, Латинской Америке, Восточной Европе и в странах бывшего Советского Союза.

Курение в большинстве стран Азии не только терпимо, но и модно. И для миллионов курильщиков здесь ничто не дает большего статуса, чем пачка сигарет американских или европейских марок.Ни один подарок во Вьетнаме не ценится больше, чем сигареты «555» британского производства. В Китае выбор — Мальборо. Среди дворян Таиланда это Данхилл.

Статус имеет гораздо большее значение, чем вкус. «Существует не так много доказательств того, что курильщики могут почувствовать разницу между более дорогими иностранными брендами и местными сигаретами», — сказал Саймон Чепмен, специалист по общественной медицине Сиднейского университета в Австралии. «Разница, кажется, в упаковке, в рекламе.»

В последние годы несколько азиатских стран запретили рекламу сигарет на телевидении и радио, но табачные компании часто находят способы обойти запрет с помощью рекламных акций, которые идут в обход закона — спортивных мероприятий, глянцевой рекламы одежды или туристических агентств, носящих это имя и

«Во всем мире сотни миллионов курильщиков предпочитают сигареты американской смеси», — написал Джеймс У. Джонстон, председатель Reynolds Tobacco Worldwide, в годовом отчете своей компании за 1993 год.

«Сегодня Reynolds имеет доступ к 90 процентам мировых рынков; десять лет назад только 40 процентов. Возможности никогда не были лучше».

Курение сигарет и истончение коры головного мозга

Образец

Как члены LBC1936, большинство участников приняли участие в Шотландском психиатрическом исследовании 1947 года, в котором участвовали почти все шотландские школьники, родившиеся в 1936 году и посещавшие школу в июне 1947 года. когнитивно протестировано. В 2007 году, во время второй волны исследования LBC1936, 866 выживших участников из района Эдинбурга, которые смогли и захотели пройти ряд когнитивных и медицинских тестов, ¹⁴ были приглашены на МРТ головного мозга. ¹⁹ Из них 666 прошли визуализацию головного мозга, включая структурное Т1-взвешенное МРТ-сканирование с высоким разрешением, используемое для оценки толщины коры (подробности сканирования см. В разделе «Получение МРТ»).

Из 666 субъектов с данными МРТ головного мозга 504 (260 женщин) имели соответствующие данные о курении и смешанные переменные данные, и не имели признаков деменции (по оценке самоотчета во время сбора анамнеза и путем исключения субъектов с миниатюрной шкалой). Экзамен по психическому состоянию ²⁰ балл ниже 24 (исх.21, 22)). Было 36 курильщиков в настоящее время, 223 бывших курильщика и 245 участников, не куривших в анамнезе. Их средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 72,7 года (± 8,9 месяца). Их среднее количество упакованных лет составляло 29,7 и варьировалось от 0,08 до 164. Для получения дополнительных сведений о доступности и истощении данных см. Рисунок 1 и раздел 1 дополнительной информации).

Рис. 1

Блок-схема, изображающая пошаговый процесс отбора субъектов из когорты Лотиан по рождению 1936 года (LBC1936), включенных в окончательную выборку для анализа данных.МРТ, магнитно-резонансная томография; IQ, коэффициент интеллекта; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с; MMSE, мини-обследование психического статуса; КК, контроль качества.

Слайд PowerPoint

Детали сбора данных

Все субъекты были опрошены и протестированы индивидуально обученным психологом и медсестрой-исследователем во время посещения Центра клинических исследований Wellcome Trust (http://www.wtcrf.ed.ac.uk), Western General Больница, Эдинбург.Это посещение включало когнитивные и другие психологические оценки, медицинский осмотр, подробный сбор анамнеза и анализы крови ¹⁴ (характеристики образцов см. В Таблице 1).

Таблица 1 Подробные демографические переменные и ковариаты, разделенные по категориям курения

История болезни была получена в рамках структурированного интервью. Были собраны данные о курении сигарет, сигар и трубок в прошлом и в прошлом. Была получена подробная информация относительно возраста, в котором субъекты начали курить, возраста прекращения курения для бывших курильщиков и среднего количества выкуриваемых сигарет в день.Пачка курения в год рассчитывалась как среднее количество сигарет в день, умноженное на количество лет курения, разделенное на 20 (сигарет на пачку). Данные о типичном недавнем употреблении алкоголя были собраны путем опроса о типе, количестве и частоте употребления алкогольных напитков. Шкала HADS (Госпитальная шкала тревожности и депрессии) ²³ применялась для оценки недавних состояний настроения.

Профессиональный социальный класс взрослых, определенный на основе Классификации занятий Ее Величества канцелярских принадлежностей, ²⁴ , использовался для оценки социально-экономического статуса (SES).Он был рассчитан на основе наивысшего зарегистрированного занятия каждого участника и был отнесен к одной из шести категорий от I (профессиональные занятия) до V (неквалифицированные занятия), а III разделен на IIIN (не ручной) и IIIM (ручной).

Анализы крови использовали для получения липидных профилей и уровней гемоглобина A1c. Для расчета ОФВ1 использовали спирометрию. Во время медицинского осмотра были сделаны три измерения диастолического и систолического артериального давления в положении сидя.

Когнитивные способности были измерены в июне 1947 г. (в возрасте ~ 11 лет) с помощью теста Moray House Test No.12. Показатели когнитивных способностей теста Морей-Хауса имеют высокую одновременную валидность с золотыми шкалами интеллекта, такими как Стэнфорд – Бине в детстве ²⁵ и Шкала интеллекта Векслера-III в пожилом возрасте. ²⁶

Получение МРТ

Участники сканировались в среднем через 2,1 месяца (стандартное отклонение ± 1,2 месяца) после когнитивного и медицинского тестирования. МРТ-сканирование выполняли с использованием клинического сканера GE Signa Horizon HDxt 1.5 T (General Electric, Милуоки, Висконсин, США).Протокол включал T1-, T ₂ -, T ₂ * -взвешенное сканирование и сканирование всего мозга FLAIR. Для T1-взвешенных сканирований были получены объемные T ₁ -взвешенные объемные сканирования с высоким разрешением с полем зрения 256 × 256 мм ² , матрица сбора данных 192 × 192 (с заполнением нулями до 256 × 256) и 160 смежных срезов толщиной 1,3 мм, что дает конечные размеры вокселя 1 × 1 × 1,3 мм ³ . Дополнительные сведения о протоколе получения МРТ с взвешиванием по T1 см. В разделе 2 «Дополнительная информация».Подробную информацию о последовательностях T ₂ -, T ₂ * и FLAIR см. Wardlaw et al. ¹⁹

Обработка МРТ

Для определения локальных измерений толщины коры для каждого пациента сканирование взвешенного объема T ₁ было обработано с использованием автоматизированного конвейера CIVET (версия 1.1.12), разработанного в Монреальском неврологическом институте (http : //www.bic.mni.mcgill.ca). Подробнее об этапах обработки CIVET см. В разделе 3 «Дополнительная информация».

Чтобы учесть потенциальные последствия субклинических цереброваскулярных заболеваний, мы использовали изображения FLAIR (проверяя T ₁ — и T ₂ -взвешенные изображения, если необходимо), чтобы получить оценку Фазекаса каждого субъекта, стандартизированную визуальную рейтинговая шкала, которая обеспечивает измерение нагрузки гиперинтенсивности белого вещества (WMH). ²⁷ В частности, баллы Фазекаса оценивались одним из двух опытных «сертифицированных» нейрорадиологов как перивентрикулярный (0–3) и глубокий (0–3) баллы WMH, а затем суммировались, чтобы получить общий балл из 6.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием SurfStat (www.math.mcgill.ca/keith/surfstat) для локального анализа толщины коры и SPSS 20 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США) для всех остальных анализов. Все анализы проводились с учетом влияния пола и точного возраста при сканировании в днях, чтобы учесть оставшийся остаточный возрастной эффект. Для локального анализа толщины коры было рассчитано значение t для наклона коэффициента β (рассчитанного по регрессионной модели) интересующей переменной (например, количество лет на пачку или количество лет с момента последней сигареты). в зависимости от анализа) в каждой корковой точке, тем самым создавая трехмерную статистическую карту t .Пороговое значение статистической значимости t было установлено с учетом множественных сравнений с помощью коэффициента ложного обнаружения (FDR). Для всех локальных анализов толщины коры пороговое значение FDR 0,05 использовалось для учета множественных сравнений по коре. Однако для модели 3 более мягкий исследовательский порог FDR = 0,20 также использовался для дальнейшего изучения данных (для порога FDR = 0,2 ожидается, что 80% результатов являются истинно положительными). Обоснование дополнения исходного FDR = 0.05 с результатами этого более мягкого исследовательского порога заключается в том, что большое количество ковариат, используемых в Модели 3, может привести к ложноотрицательным результатам из-за снижения чувствительности модели из-за потери степеней свободы. Кроме того, учитывая известную тесную связь между курением сигарет и ОФВ1, ^28, , а также цереброваскулярным заболеванием, ¹ , зависящие от ОФВ1 и оценки Фазекаса, могут в значительной степени контролировать количество курения и, следовательно, чрезмерный контроль интересующего эффекта, а именно возможное влияние курения на кору.

Чтобы предоставить информацию о величине эффекта, также были рассчитаны диапазоны значений корреляции, полученные из трехмерных t -статистических карт (с использованием r = t / √ (df + t ² ).

Модель 1

В качестве первого шага была использована следующая общая линейная модель для проверки связи между категорией статуса курения (то есть курильщиками, бывшими курильщиками и теми, кто никогда не курил) и толщиной коры на каждой вершине:

Толщина кортикального слоя = b ₀ Intercept + b ₁ Пол + b ₂ Exact_Age Категория + ошибка

Модель 2

Затем, чтобы более эффективно оценить взаимосвязь доза-реакция между курением и толщиной коркового слоя, Курение- Термин категории был заменен термином «Pack-Years».Этот анализ, а также модели 3 и 4 ниже, были ограничены текущими и бывшими курильщиками ( n = 259):

Толщина кортикального слоя = b ₀ Intercept + b ₁ Пол + b ₂ Exact_Age_At_Scanning + b ₃ PackYears + error

, а затем была исследована связь между ответами PackYears + error

, в то время как потенциальные опосредующие и смешивающие переменные.Эти ковариаты включали холестерин ЛПВП (липопротеины высокой плотности), холестерин ЛПНП (липопротеины низкой плотности), соотношение холестерина ЛПВП, триглицериды, диастолическое и систолическое артериальное давление в положении сидя (среднее из трех показателей), высокое артериальное давление в анамнезе, инсульт или инсульт в анамнезе. сердечно-сосудистые заболевания, оценка Фазекаса, ОФВ1, единицы алкоголя в неделю, гемоглобин A1c, диагностика диабета, оценка депрессии по HADS, IQ и SES в возрасте 11 лет:

Толщина коры = b ₀ Intercept + b ₁ Пол + b ₂ Exact_Age_At_Scanning + b ₃ 9029 HD ^{LDL_Cholesterol + b ₆ HDL_Cholesterol_Ratio + b ₇ Триглицериды + б ₈ Diastolic_Pressure + б ₉ Systolic_Pressure + б ₁₀ HighBloodPressureHistory + б ₁₁ Stroke_History + б ₁₂ Fazekas_Score + б ₁₃ Cardiovascular_Disease_History + б ₁₄ ОФВ1 + б ₁₅ Weekly_Alcohol_Units + б ₁₆ Гемоглобин_A1C + b ₁₇ Диабет_Диагностика + b ₁₈ HADS + b 9029 9029 9029 Ошибка SES +}

Чтобы оценить, варьируется ли связь между курением и толщиной коркового слоя в зависимости от возраста начала курения, модели 2 и 3 были повторно протестированы после включения «возраста начала курения» и «возраста начала курения» с помощью упаковки. -летний срок взаимодействия.

Модель 4

Чтобы оценить, можно ли обратить вспять потенциальное влияние курения на толщину кортикального слоя, мы затем исследовали связь между толщиной кортикального слоя, скорректированной на количество лет на пачку, и количеством лет, прошедших с момента выкуривания последней сигареты. Поскольку все испытуемые были просканированы в основном в одном возрасте, обоснование состоит в том, что для данного количества курящих в течение всей жизни (то есть пачко-лет), если возможный эффект курения хотя бы частично обратим, то те, кто бросил курить давным-давно, кора головного мозга должна быть толще, чем у тех, кто недавно бросил курить или курит в настоящее время.Этот анализ был проведен с использованием следующей модели:

Толщина кортикального слоя = b ₀ Intercept + b ₁ Пол + b ₃ Number_Of_Years_Since_Last_Cigarette + b ₄ Pack-Years + error

Эстроген и прогестиновые оральные контрацептивы (пероральный путь) Побочные эффекты

Побочные эффекты

Информация о лекарствах предоставлена: IBM Micromedex

У здоровых женщин, которые не курят сигареты, почти нет шансов получить серьезные побочные эффекты от приема оральных контрацептивов.У большинства женщин из-за беременности возникает больше проблем, чем из-за приема оральных контрацептивов. Но для некоторых женщин, у которых есть особые проблемы со здоровьем, оральные контрацептивы могут вызывать некоторые нежелательные эффекты. Некоторые из этих нежелательных эффектов включают доброкачественные (не раковые) опухоли печени, рак печени или тромбы или связанные с ними проблемы, такие как инсульт. Хотя эти эффекты очень редки, они могут быть достаточно серьезными, чтобы вызвать смерть. Вы можете обсудить эти эффекты со своим врачом.

Было обнаружено, что курение сигарет во время использования оральных контрацептивов значительно увеличивает вероятность возникновения этих серьезных побочных эффектов.Чтобы снизить риск серьезных побочных эффектов, не курите сигареты, пока вы принимаете оральные контрацептивы. Курение сигарет увеличивает риск серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы от использования оральных контрацептивов. Риск увеличивается с возрастом и при интенсивном курении (15 и более сигарет в день) и весьма заметен у женщин старше 35 лет.

Наряду со своими необходимыми эффектами лекарство может вызывать некоторые нежелательные эффекты. Хотя не все из этих побочных эффектов могут возникнуть, в случае их возникновения может потребоваться медицинская помощь.

Следующие побочные эффекты могут быть вызваны сгустками крови. Немедленно обратитесь за неотложной помощью при возникновении любого из следующих побочных эффектов:

Редкий

1. Боль в животе или животе (внезапная, сильная или продолжающаяся)
2. кровохарканье
3. головная боль (сильная или внезапная)
4. потеря координации (внезапная)
5. потеря зрения или изменение зрения (внезапное)
6. боли в груди, паху или ноге (особенно в икре ноги)
7. одышка (внезапная или необъяснимая)
8. невнятная речь (внезапно)
9. слабость, онемение или боль в руке или ноге (необъяснимые)

При появлении любого из следующих побочных эффектов как можно скорее обратитесь к врачу:

Более распространенный

1. Изменения в характере маточных кровотечений во время менструации или между менструациями, такие как уменьшение кровотечения во время менструации, прорывное кровотечение или кровянистые выделения между менструациями, длительное кровотечение во время менструации, полное прекращение менструального кровотечения, которое происходит в течение нескольких месяцев подряд, или остановка менструального кровотечения это случается только иногда

Реже

1. Головные боли или мигрени (хотя у многих пользователей головные боли могут уменьшаться, у других их количество может увеличиваться или усиливаться)
2. повышенное кровяное давление
3. вагинальная инфекция с вагинальным зудом или раздражением или густыми, белыми или творожистыми выделениями

Для женщин с сахарным диабетом

1. Незначительное повышение уровня сахара в крови — слабость, тошнота, бледность кожи или потливость.

Редкий

1. Психическая депрессия
2. отек, боль или нежность в верхней части живота

Для женщин, курящих табак

1. Боль в животе, боку или животе
2. желтые глаза или кожа

Для женщин с заболеваниями груди в анамнезе

1. Шишки в груди

Могут возникнуть некоторые побочные эффекты, которые обычно не требуют медицинской помощи.Эти побочные эффекты могут исчезнуть во время лечения, когда ваше тело приспособится к лекарству. Кроме того, ваш лечащий врач может рассказать вам о способах предотвращения или уменьшения некоторых из этих побочных эффектов. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, если какие-либо из следующих побочных эффектов сохраняются или вызывают беспокойство, или если у вас есть какие-либо вопросы о них:

Более распространенный

1. Спазмы в животе или вздутие живота
2. прыщи (обычно реже после первых 3 месяцев и могут улучшиться, если прыщи уже существуют)
3. боль в груди, нежность или отек
4. головокружение
5. тошнота
6. отек лодыжек и стоп
7. необычная усталость или слабость
8. рвота

Реже

1. Коричневые пятнистые пятна на открытых участках кожи
2. прирост или потеря волос на теле или на лице
3. повышенный или пониженный интерес к половому акту
4. повышенная чувствительность кожи к солнечному свету
5. прибавка или потеря веса

У некоторых пациентов могут возникать и другие побочные эффекты, не указанные в списке.Если вы заметили какие-либо другие эффекты, проконсультируйтесь с врачом.

Обратитесь к врачу за медицинской консультацией о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088.

Получите самую свежую консультацию в клинике Мэйо. в ваш почтовый ящик.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей достижения, советы по здоровью и актуальные темы о здоровье, например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.

Узнайте больше о нашем использовании данных

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие Информация выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими информация, которая у нас есть о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI, и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности практики.